研究背景

硬脑膜动静脉瘘(DAVF)约占颅内动静脉畸形的15%，而涉及海绵窦的DAVF患病率比例约为16%。经静脉血管内栓塞术的可行性、安全性和有效性使该方法成为DCCF标准治疗方法。栓塞材料如弹簧圈、n-丁基氰基丙烯酸酯(NBCA)、Onyx（Medtronic，Irvine，California，USA），或这些材料的组合被用于DCCF的栓塞。血管内治疗DCCF的研究多为病例系列，栓塞材料间使用比较无正式文献报道。巴西Luís Henrique de Castro-Afonso等评估患者的临床和影像学数据，以确定用于DCCF血管内治疗的不同栓塞材料的安全性和有效性。

研究方法

作者评估了2006年1月至2016年12月收治于该中心的所有DCCF患者的临床、影像和治疗过程数据。所有非海绵窦的动静脉瘘或其他引流到海绵状窦的动静脉畸形患者均予排除。由一位独立的神经学家进行所有患者在医院接受检查和6个月随访期，他使用改良的Rankin量表（mRS）判断神经系统预后，并检查患者的眼睛。眼部症状的出现被定义为任何球结膜水肿、眼球突出或眼肌麻痹。颅神经（颅神经III、IV、V或VI）麻痹表现定义为任何复视、眼肌麻痹或上睑下垂。在栓塞前、栓塞后即刻、和6个月随访时行四血管数字减影血管造影(DSA)。

评估来自DCCF患者的临床、放射和治疗过程数据，包括年龄、性别、mRS评分、DCCF侧别（右、左或双侧）、Barrow分级（B、C、D），存在皮层或脊髓静脉回流、从出现症状到治疗的时候、使用的栓塞材料（弹簧圈、NBCA或Onyx-18（美敦力公司）、栓塞策略（静脉、动脉、动静脉联合）、与治疗相关的并发症、以及DCCF栓塞后即刻和6个月随访血管造影完全闭塞等细节。

通过发生DCCF血管内栓塞治疗相关并发症来评估安全性终点。DCCF血管内栓塞并发症定义为栓塞过程中的血管穿孔、出血或缺血性中风、死亡、心脏骤停或新的神经系统或眼部功能缺损。疗效终点为即刻、治疗后6个月血管造影完全闭塞，以及治疗后6个月眼部症状及颅神经麻痹改善。此外，我们还根据血管内治疗所用栓塞材料（弹簧圈与液体栓塞剂）对两组患者进行亚组分析。所有在治疗过程中使用过任何各类的液体栓塞剂的患者（弹簧圈和NBCA、弹簧圈和Onyx、只用NBCA或仅用Onyx）均被纳入“液体栓塞剂”组中。我们同时还对两组患者栓塞后DCCF即刻完全闭塞率进行了比较。

栓塞过程

所有患者均在术前评估确认适合使用血管内栓塞方案作为首选治疗方案。所有手术均在全身麻醉下进行，常规肝素抗凝维持。经脑数字减影血管造影(DSA)后，制定栓塞策略。在三种栓塞策略（经静脉栓塞、经动脉栓塞或联合入路栓塞）中，经静脉栓塞通常是首选的治疗方法，如果经静脉栓塞无法实现，则选择经动脉栓塞或联合入路栓塞。对于经静脉栓塞，我们通过以下静脉通路将导管置入到海绵窦瘘腔：岩下窦、岩上窦、或面静脉，必要时经双侧置管。在栓塞材料选择方面，主要采用静脉入路弹簧圈填塞，而液体栓塞剂则应用于瘘口局限(图3)，或无法通过弹簧圈栓塞完全闭塞瘘口时（图1和图2），或需要通过动脉入路继续治疗的情况。NBCA主要应用于在研究的初期阶段，当Onyx-18可用后便成为唯一使用于DCCF治疗的液体栓塞剂。

图1

(A)双侧颈总动脉数字减影血管造影(DSA)，正位，显示双侧硬脑膜颈动脉海绵窦瘘（DCCF）Barrow D型（白箭头）；

(B) 海绵窦（白箭头）和海绵间窦（黑箭头）的超选DSA；

(C) 右颈总动脉DSA，侧位，DCCF Barrow D型；

(D) 双侧颈总动脉DSA，正位，显示通过弹簧圈和Onyx（Medtronic）（白色箭头）铸型DCCF完全闭塞；

(E，F) X-rays 显示双侧DCCF栓塞后弹簧圈和Onyx（Medtronic）最终铸型，(E) 正位和(F) 侧位。

图2

图一病例操作细节；

(A) X-ray，正位，显示仅有弹簧圈最终铸型；

(B) 右侧颈总动脉DSA，正位，动脉晚期，显示左侧海绵窦早显，表明硬脑膜颈内动脉海绵窦瘘（DCCF）（白色箭头）部分闭塞；

(C， D， E) 路图、正位，演示经放置在左侧海绵窦的Echelon导管注入的连续步骤。Onyx注射剂充满了右侧海绵窦腔(C)、另侧海绵间窦(D)和左侧海绵窦(E)；X-ray，正位，显示弹簧圈和Onyx（Medtronic）组成的最终铸型。

图3

(A) 左侧颈外动脉DSA，侧位，显示左侧硬脑膜颈动脉海绵窦瘘（DCCF），Barrow C型；

(B) 左侧颈静脉球DSA显示海绵窦和经左侧岩下窦到达左侧海绵窦；

(C) 左侧海绵窦后间隙超选DSA，侧位，通过Echelon（Medtronic）导管注射对比剂；

(D) 路图、侧位，显示Onyx注射剂到后间隙并逐渐充满前间隙闭塞DCCF；

(E) Onyx占据左侧海绵窦间隙最终铸型，栓塞前DCCF经这引流；

(F) 左侧颈外动脉DSA，侧位，显示DCCF完全闭塞。

一般情况下，在与DCCF相关的颈内动脉中放置一根带持续生理盐水滴注的5F诊断导管。一根6F导引导管（Guider Softip，Boston Scientific，Natick，Massachusetts，USA)或一根带持续生理盐水滴注的5F诊断导管放置在颈内静脉或岩下窦。通过导引导管，用0.014英寸导丝(Silverspeed-Medtronic或Transend-Stryker)置入匹配的微导管（Echelon；Medtronic，Irvine，California，USA）。所使用的弹簧圈是Guglielmi可解脱弹簧圈、Target（Stryker）或Axium（Medtronic）。所使用的液体剂为Onyx-18（Medtronic）或NBCA（Hystoacryl；B Braun Melsungen AG、Melsungen，Germany或Glubran 2（GEM，Viareggio，Italy））以及碘油。术后给予皮质类固醇5天。在没有并发症的情况下，患者在手术室拔除气管插管，治疗后24或48小时出院。

统计分析

连续变量以均数（范围±SD）表示，根据情况使用Mann-Whitney检验或Student t检验。分类变量以数字和率表示，组间比较使用Χ2或Fisher’s精确检验。一名独立统计专家对所有数据进行统计学分析。使用IBM SPSS统计软件20.0(芝加哥，伊利诺斯州，美国)进行统计分析。我们认为p值<0.05为有显著性差异。

研究结果

纳入62例DCCF患者，平均年龄62.7岁(范围21-82岁，SD=12.5）。样本由24名男性（38.7%）和38名女性（61.3%）受试者组成，中位数和平均基线mRS评分分别为1分和1.3（范围0-2，SD=0.61）。57例伴眼部症状（91.9%），27例（43.5%）伴颅神经麻痹。29例（46.8%）DCCF位于右侧，27例（43.5%）位于左侧，6例（9.7%）为双侧。根据Barrow分型，15例DCCF（24.2%）为Barrow B，6例（9.7%）为Barrow C，41例（66.1%）为Barrow D，在18例患者（29.5%）中观察到皮层或脊髓静脉引流（表1）。

表1

在58/61例患者（95.1%）行经静脉栓塞，2例（3.3%）为经动脉栓塞，经静脉和动脉联合栓塞只有1例（1.6%）。所有患者共进行了62次栓塞（平均每个患者一次）。1例患者(1.6%)在手术过程中发生瘘口自发性闭塞，因此无需栓塞。另1例患者在治疗后出现症状复发并接受第二次栓塞治疗。对61例患者栓塞使用的栓塞材料为：32例患者（52.5%）用弹簧圈、29例（47.5%）患者用液体栓塞剂，3例（4.9%）患者用NBCA、5例患者（8.2%）用Onyx、21例（34.4%）患者用弹簧圈和液体栓塞剂、6例（9.8%）患者用用弹簧圈和NBCA、15例（24.6%）患者用弹簧圈和Onyx（表2）。从症状开始到栓塞的中位数和平均时间分别为90和163天（范围5-2520，SD=332）。18例患者（29.5%）在出现症状后1个月内接受治疗，32例（51.6%）在出现症状后3个月内接受治疗(表1)。

患者治疗后即刻DCCF完全闭塞52例（83.9%），10例（16.1%）患者为部分闭塞。这10例患者中有1例在栓塞2个月后出现眼部症状恶化和颅神经麻痹，用弹簧圈和Onyx通过静脉途径行二次栓塞。在第二次治疗后瘘口获得即刻完全闭塞，患者眼部症状和复视也完全消失。另外9例DCCF部分闭塞患者显示他们的症状改善，且在6个月随访证实DCCF完全闭塞。所有获得即刻完全闭塞的DCCF患者（83.9%）均在6个月随访中确认瘘口完全闭塞。

与治疗相关的并发症有2例（3.2%）。1例患者在注射Onyx时因三叉神经反射引起5s的心脏骤停，而另1例患者在导管超选过程中出现岩下窦穿孔，用弹簧圈迅速处理。两例患者治疗后均无临床症状。13例患者（21%）在治疗后6个月没有进行脑DSA检查。49例（79%）患者在6个月行DSA检查，所有接受DSA复查的患者（100%）均证实DCCF完全闭塞。所有62例患者在术后6个月接受了临床随访评估。在57例入院时出现眼部症状的患者中，54例（94.7%）完全好转，而3例（4.8%）6个月后随访无好转。27例入院时有颅神经麻痹，其中21例（77.8%）复视完全改善，而5例（18.5%）6个月随访复视部分或无改善。在6个月的随访中，患者眼部症状的改善率高于栓塞后颅神经麻痹的改善率（94.7% 比77.7%，p=0.02）。6个月随访的中位数和平均mRS分别为0和0.14（范围0-2，SD=0.5）。

在弹簧圈组与液体栓塞剂组的比较中，两组的基线特征得到平衡（表1），液体栓塞剂组即刻完全闭塞率高于弹簧圈组（分别为96.6%比71.9%，p=0.01）(表1)。

比较两组间DCCF即刻完全闭塞率，显示两组之间基线特征同质(表2)。与DCCF未获即刻完全闭塞组相比，达到即刻完全闭塞组有较高使用液体栓塞剂的比例（53.8%比10%，p=0.01），和较低仅用弹簧圈进行栓塞的比例（44.2%比90%，p=0.01）(表2)。

表2

结论

在本研究中，与单纯使用弹簧圈相比，联合经静脉液体栓塞剂治疗可提高DCCF完全闭塞率且不增加并发症率。6个月临床随访结果显示，眼部症状改善比颅神经麻痹恢复明显，且与选择的栓塞材料无关。

（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、深圳市宝安区沙井人民医院宋同均编译，上海长海医院方亦斌副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

【Ref：de Castro-Afonso LH, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1–8. doi:10.1136/neurintsurg-2017-013318】