研究背景
血管内支架取栓（SRT）是治疗时间窗内的大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中的首选手段，但其手术并发症目前无法忽视，其一就是可能导致取栓后蛛网膜下腔出血（PTSAH）。而影响PTSAH发生的术中相关因素仍有待探索。
来自犹他大学卫生科学中心的Perry P Ng教授和他的同事们通过回顾性收集来自两家单位的急性大脑中动脉(MCA)闭塞的缺血性卒中病例，分析SRT术中的风险因素，探讨预测各因素与术后PTSAH发生的关系。其结果发表在《Journal of Neurointerventional Surgery》杂志上。
研究方法
作者通过回顾性观察队列分析2015年1月至2017年10月期间85例接受SRT的MCA闭塞急性缺血性卒中患者资料，确定入组标准：(1)年龄大于18周岁；(2)大脑中动脉 (M1和/或M2段)栓塞；(3)至少有一个支架取栓装置通过M2分支起始段；(4)术后24小时内进行CT或MRI扫描；(5) 非增强CT下Alberta卒中项目早期CT评分小于5。排除标准：SRT术前合并其它位置急性缺血性卒中，或者SRT术后24小时内未能完成CT或MRI扫描者。
所有患者术前时间窗内均依照指南静脉给予组织纤溶酶原激活物 (tPA)。术后进行Alberta卒中项目早期CT评分，大血管栓塞应用CTA检测。从最后清醒期至股动脉穿刺时患者的基线资料均被记录，包括高血压病史、糖尿病史、房颤史、吸烟情况以及SRT前血糖水平。
血管的结构是SRT术中风险因素之一，所有血管角度均由额面二维DSA图像拍摄，M1–M1成角选定在水平MCA (M1)段，从颈动脉末端至岛阈的血管中心向两端所成的角度。M1–M2成角定义为从M1段 (在M1/M2连接处)向上转变为M2段时，取栓装置所在血管向环形沟方向迁移的角度。所有的角度都是在没有支架的情况下测量的，以避免支架对血管解剖结构的改变。应用PACS软件测量一条直线的角度为180度。因此计算MCA角度时，从180度减去测量结果所得到的角度能更好地反映支架所在血管的角度。数值越大，表明血管曲率越大。计算出的血管角度的总体估计值 (TCVA)是M1-M1和M1-M2成角之和，详见图1。
图1 额面造影分析(A) M1-M1成角125度，(B) M1-M2成角113度。计算可得的M1-M1 (CM1-M1)角度为180-125 =55度；M1-M2 (CM1-M2)角度为180-113 =67度。因此，血管角度总体估计值 (TCVA)为 (CM1-M1)+(CM1-M2) (55+67)=122度。另一例病人 (C) M1-M1成角为109度，CM1-M1角度为71度。箭头处可见在M1/M2结合点深穿支闭塞。在动脉期晚期，(D)近端M2段可见包含其内的血栓(箭头示)，测量M1-M2 (95度)，故最终得出CM1-M2和TCVA (分别为85度和156度)。另一个M2分支可见大栓子患者中，(E) M1-M1角为131度, (F)M1-M2角为76度，TCVA为153度。
医源性血管痉挛也是SRT前需考量的风险因素，其程度可分为“轻度”（与相邻正常段相比直径缩窄不到三分之一）,“中度”（与相邻正常段相比直径缩窄三分之一到三分之二）,“重度”（与相邻正常段相比直径缩窄超过三分之二）。
支架取栓装置在M2段内的长度是从M1/M2连接点到其远端标记处的长度。为防止由于校准错误而导致PACS上的距离测量错误，他们通过M2分支内测量的支架长度与所使用的支架标称长度相乘再除以测量的支架总长度来计算校正后的结果，详见图2。最终脑梗死后溶栓 (TICI)指数一同被记录。
图2一例额面造影显示 (A)3×20mm支架取栓装置放置在邻近M2分支，17mm延伸至M2段。另一例额叶造影显示 (B)3×23mm支架取栓装置远端放置于M2分支(黑色箭头标记)，近端沿M1远段走行(白色箭头标记)。此图像未校准，因此测量的总支架长度为38.8+11.2 = 50mm是不正确的。应估算M2中支架的实际长度为支架取栓装置的标称长度 (23毫米)乘以图中测量的支架长度 (38.8mm)除以支架总长度测量值 (50mm)= 23×38.8÷50≈18mm。
SRT术后24小时内行NECT或MRI扫描随访，确定存在颅内出血，包括PTSAH（按照文献报道标准评定）。SRT术后在皮层沟的MCA段CT上出现高密度影（且CT值< 90）则被认为是单纯PTSAH。如果CT值≥90，则认为是PTSAH合并外渗。MRI的FLAIR像出现蛛网膜下腔高信号或是MCA治疗区域出现磁敏感加权像低信号都被认为是PTSAH阳性表现。
如果病人出院回家或住进康复中心，则视为临床预后良好；如果在医院死亡或入住专业护理机构或临终关怀院，则认为是预后不良。依照美国国立卫生研究院的中风评分量表 (NIHSS)得分≤6认为预后良好，> 6则预后不良。
研究结果
85例接受SRT的卒中病人入选，其中有8例出现PTSAH (组1)，77例未出现 (组2)。两组基线资料及临床特征见表1。
表1 基线资料及临床特征
注：Fisher精确检验与t检验共同应用于统计分析。ASPECTS：Alberta卒中项目早期CT评分；IV tPA：静脉注射组织纤溶酶原激活物；LKW：最后清醒期；NECT：非增强CT；NIHSS：美国国家卫生院卒中评分量表。
分析发现，与PTSAH显著相关的术中因素包括，支架取栓装置进行2次以上取栓 (62.5% vs 18.2%, P=0.01)，支架取栓装置在M2分支内长度≥2cm (100% vs 30.2%, P=0.002)，SRT术前有严重医源性血管痉挛 (37.5% vs 5.2%, P=0.02)，详见表2。其中一名患者的PTSAH导致其临床症状恶化（见图3）。
表2 85例患者造影表现及术中风险因素
注：丢失数据：组1中2例，组2中34例。Fisher精确检验与t检验共同应用于统计分析。TCVA：血管角度的总体估计值；TICI：脑梗死溶栓再通评分。
图3 左侧M2段取栓术后3小时非增强CT (NECT)结果。(A) 一例应用单通道3×23 mm取栓装置患者（与图2B为同一患者，取栓后患者失语、头痛、右手臂无力加重）表现为取栓后左侧额叶沟回蛛网膜下腔出血（箭头示），左侧侧裂血肿（星号示）。(B) 次日清晨复查NECT表现为血肿范围的扩大（星号示）伴随轻微的中线偏移。
结论
该研究表明：PTSAH与支架取栓装置取栓次数、支架在M2段内置入长度以及取栓前严重的医源性血管痉挛三个因素相关。且PTSAH可能引起神经功能的恶化。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、哈尔滨医科大学附属第一医院张彤宇编译，上海长海医院赵瑞副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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【Ref: Ng PP, et al. J Neurointerv Surg. 2018 Jun 21. pii: neurintsurg-2018-013873. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-013873.】
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