今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家分享的是赵开军副教授、赵文元教授等带来的基底动脉尖动脉瘤，欢迎阅读。
一、病例简介
病例1 基底动脉尖大型宽颈动脉瘤（未破裂）
1.临床表现
患者，67岁，女性，因头痛半月入院。查体：神志清，脑膜刺激征（一），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，双侧Babinski征（一）。
2.影像学检查
CT：未见蛛网膜下腔出血的表现。
DSA：右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉及后交通动脉向右侧颈内动脉代偿供血；基底动脉尖大型动脉瘤；右侧大脑后动脉-后交通动脉血流相关性动脉瘤。3D测量结果显示，双侧大脑后动脉动脉瘤P1段2.23 mm，基底动脉直径3.26 mm，基底动脉尖动脉瘤大小10.96 mmX 15.07 mm，瘤体上可见2个隆起的子囊；基底动脉尖动脉瘤同时累及双侧的大脑后动脉和小脑上动脉，双侧大脑后动脉与基底动脉之间的夹角均约为75°（图11-1）。
图11-1 患者术前DSA及三维重建影像
A：弓上造影显示右侧颈内动脉闭塞；
B：左侧颈内动脉造影提示右侧颈内动脉血供部分来自前交通动脉；
C：右侧颈外动脉造影未见颅外向颅内代偿供血；
D：左侧椎动脉造影提示后交通动脉向右侧代偿性供血，右侧大脑后动脉一后
交通动脉血流相关性动脉瘤.基底动脉尖大型动脉瘤；
E：椎动脉造影三维重建及测量
3.诊断
基底动脉尖大型宽颈动脉瘤（未破裂）；右侧大脑后动脉一后交通动脉血流相关性动脉瘤；右侧颈内动脉闭塞。
4.治疗
（1）治疗策略
平行Y型支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤。
（2）材料及药物
6F鞘或长鞘，6F导引导管（Envoy）；
0.035 inch导丝，0.014 inch的微导丝，交换导丝，支架微导管（Prowler Select Plus），弹簧圈微导管（Echelon 10）；
三翼Y阀X1，普通Y阀X2；
支架：Neuroform 3.5 mmX30 mm，Enterprise 4.5 mmX28 mm；
弹簧圈：Microcomplex 10 mm/26 cm X 2，Helical 8 mm/30 cm、7 mm/30 cm，Cashmere 5 mm/15 cm、5 mm/10 cm、4 mm/8 cm、3 mm/10 cm、3 mm/10 cm；
造影剂；
肝素、阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波立维）；
血管缝合器或压迫器等。
（3）手术过程
术前患者给予阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d，连续使用3d。气管插管，全麻成功，双侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管，静脉给药全身肝素化，在整个手术过程中活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常水平的2~3倍。先后将2个6 F Envoy导引导管在0.035 inch的导丝辅助下预置到双侧椎动脉近颅底水平，行旋转造影并三维重建（图11-2A），选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近端直径。基底动脉尖处的病变采用平行Y形支架技术（图11-2B），具体步骤如下：路图下在0.014 inch的微导丝辅助下将预塑形的Prowler Select Plu、微导管超选至右侧大脑后动脉P2段，再将Neuroform输送系统超选至左侧大脑后动脉P2段（图11-2C）。然后，将弹簧圈微导管置于动脉瘤内并进行栓塞，最后2个预置的支架从双侧的P1段向下交替平行释放至基底动脉干，继续栓塞动脉瘤至瘤体完全不显影（图11-2D）。术后Dyna CT双容积成像显示支架打开满意（图11-2E、F）。
（4）术后处理及随访
术后药物使用如下：予低分子肝素（40 mg），2次/d，皮下注射，连续使用3d。术后及出院后患者连续使用6周的双联抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林100 mg/d+波立维75 mg/d，口服），后单独使用阿司匹林100 mg/d，终身服用。
患者出院后拒绝进一步的血管造影复查，术后24个月临床随访mRS评分为0分。
图11-2 平行Y形支架技术治疗基底动脉尖动脉瘤
A：术前DSA旋转造影及三维重建；
B：平行Y形支架技术的体外实验模型（2个Enterprise支架）；
C：支架输送导管预置到位（箭头）；
D：平行Y形支架辅助栓塞术后即刻造影，提示病变完全闭塞；
E、F：DYna CT双容积成像显示弹簧圈和支架markers的形态以及支架的管腔
病例2 基底动脉尖小型宽颈动脉瘤（未破裂）
1.临床表现
患者，53岁，女性，因头痛头昏4年入院。查体：神志清，脑膜刺激征（一），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，双侧Babinski征（一）。
2.影像学检查
CT：未见蛛网膜下腔出血表现。
DSA：椎动脉造影三维重建后显示基底动脉尖宽颈动脉瘤，3D重建后测量的数值如下：左侧和右侧大脑后动脉瘤Pl段直径分别为2.10 mm和1.68 mm，基底动脉直径为3.77 mm，动脉瘤大小为8.21mmX9.55mm。基底动脉尖动脉瘤同时累及双侧大脑后动脉和小脑上动脉，双侧大脑后动脉与基底动脉之间的夹角均约90°（图11-3）。
图11一患者术中动脉造影三维重建及数据测量
A：三维重建影像；
B：三维重建数据测量
3.诊断
基底动脉尖小型宽颈动脉瘤（未破裂）；高血压病。
4.治疗
（1）治疗策略
交叉Y型支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。
（2）材料及药物
6F鞘或长鞘，6F导引导管（Envoy）；
0.035 inch导丝和0.014 inch的微导丝，支架微导管（Prowler Select Plus），弹簧圈微导管（Echelon 10）；
三翼Y阀X1，普通Y阀X2；
支架：Enterprise 4.5 mmX 28 mm，Enterprise 4.5 mmX 22 mm；
弹簧圈：Complex 8 mm/25 cm、6 mm/26 cm、6 mm/18 cm、4 mm/10 mmX2、3 mm/10 cm X 2，Microsphere 3.5 mm/6.6 cm；
造影剂；
肝素、阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波立维）；
血管缝合器或压迫器。
（3）手术过程
术前患者给予阿司匹林100 mg/d+波立维75 mg/d，连续使用3d。气管插管，全麻成功，双侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管，静脉给药全身肝素化，在整个手术过程中活化部分凝血活酶时间维持在正常水平的2~3倍。6F导引导管在0.035 inch的导丝导引下分别超选至双侧椎动脉近颅底处，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及载瘤动脉的远近端。基底动脉尖处的病变采用交叉Y形支架技术（图11-4A），具体步骤如下：支架微导管（头端单弯塑形）在0.014 inch微导丝导引下超选至右侧大脑后动脉的P2段，再将弹簧圈微导管预置于动脉瘤内进行部分栓塞（图11-4C）后释放第1枚支架（Enterprise 4. 5 mmX28 mm）。然后，第2枚支架输送系统穿过第1个已释放的支架网孔进入左侧大脑后动脉（图11-4D），释放第2枚支架。继续栓塞动脉瘤至完全不显影（图11-4E）。
图11-4 交叉Y形支架技术治疗基底动脉尖动脉瘤
A：交叉Y形支架的体外模型（2个 Enterprise 支架）；
B：基底动脉顶部“T”形结构的分叉；
C、D：弹簧圈部分成篮后，第1个 Enterprise 支架释放，接着穿过第1个释放的Enterprise支架的网孔释放第2个 Enterprise 支架；
E：术后即刻动脉瘤完全闭塞；
F：术后6个月血管造影复查时病变完全不显影
（4）术后处理及随访
术后药物使用如下：在早期，术后给予低分子肝素（40 mg/次，2次/d，皮下注射），连续使用3d；但是，后期完成的Y形支架技术不再使用肝素。术后和出院后，患者连续使用6周的双联抗血小板聚集药物治疗（波立维75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）；此后单独使用阿司匹林100 mg/d，终身服用。
术后6个月血管造影随访提示动脉瘤完全不显影，随访时mRS评分为0分。
二、病例讨论
1.背景及诊断
累及基底动脉的未破裂动脉瘤可能会表现为：头痛、头晕、肢体无力、抽搐、意识障碍等症状，大多在进一步的影像学检查中发现这些病变。当动脉瘤破裂时，可以出现典型的SAH的症状和体征，如：突发的剧烈头痛、意识丧失、脑膜刺激征、局灶性神经功能缺损等。此外，有些患者也可能会表现为“前哨出血”引起的持续多天的轻微头痛。
基底动脉尖的未破裂动脉瘤多在CT或MRI检查时因局部占位病变而被发现。动脉瘤破裂后，首选的检查为CT和CTA。CT提示脑实质血肿（伴有或不伴有压迫效应）和（或）急性脑积水，急诊手术是合理的选择。当CT检查为阴性但高度怀疑为蛛网膜下腔出血的患者，脑脊液检查是必需的。当CTA为阴性，而CT为蛛网膜下腔出血的典型影像时，DSA仍然是必需的。在蛛网膜下腔出血的早期，MRI或MRA极少用到。MRI FLAIR加权序列上，蛛网膜下腔出血表现为局限于蛛网膜下腔的高信号，与CT相比，准确性略高。在蛛网膜下腔出血晚期，T2WI可以很好地检测到软脑膜的含铁血黄素沉着。诊断性脑血管造影联合3D旋转造影仍旧是评估蛛网膜下腔出血以及疑似颅内动脉瘤患者的金标准。如果DSA检查为阴性，还必须注意有无动脉炎改变、硬脑膜动静脉屡以及静脉血栓等可能的引起蛛网膜下腔出血的其他疾病。必要时2~4周再次进行DSA检查，以免遗漏动脉瘤。
未破裂的病变因缺少特异性的症状和体征，大多在体检影像学检查时被发现；病变破裂时，据蛛网膜下腔出血的典型临床表现、头颅CT结合CTA、MRA和DSA可以明确诊断。
2.治疗方法
（1）保守治疗
对有症状和（或）体积较大的未破裂动脉瘤可选择手术干预。当病变破裂时，应该尽早治疗，除非患者的临床情况不适合积极手术干预时可选择保守治疗，保守主要措施包括：止血、控制血压、镇静、保持大便通畅、适当给予脱水剂。
（2）手术治疗
基底动脉分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%，一旦破裂，病死率及致残率高达26%。由于位置较深，解剖复杂，显微外科手术夹闭可能造成丘脑穿支血管的损伤，近端血管也难以控制，此部位动脉瘤一直是显微外科手术夹闭的难点。相比之下，血管内介入治疗具有一定的优势，是首选的治疗方法。
（3）血管内治疗
颅内支架和栓塞技术的持续进步（如：球囊辅助栓塞技术、单支架辅助栓塞技术）已经极大地提高了治疗颅内复杂动脉瘤的能力。然而，在治疗一些特别宽颈的分叉部动脉瘤，尤其是动脉瘤基底部直接累及双侧Pl，且双侧Pl必须保留的情况下（如后交通动脉发育不良，或颈内动脉闭塞，前循环需通过后交通动脉逆向供血），当球囊技术和单支架辅助技术均难以施行时，可采用经后交通动脉和同侧P1，横越瘤颈，将支架远端释放于对侧P1，支架近端释放于同侧P1，从而保护双侧P1，缺点是路径较长，且需要后交通动脉发育较好，临床更为普遍使用的是经椎动脉的Y形支架技术。Y形支架技术主要包括交叉Y形和平行Y形支架技术。
我们将基底动脉干和双侧大脑后动脉之间的解剖结构分为3个类型：“Y”形、“T”形和“箭头”状3种结构。
①“Y”形结构：这种结构的分支血管和载瘤动脉干的角度>90°（图11-5A）；
② “T”形结构：这种结构的分支血管和载瘤动脉干的大致角度是90°（图11-5B）；
③“箭头（↑）”状结构：这种结构的分支血管和载瘤动脉干的角度<90°（图11-5C）。
首先，Y形支架的技术难度与动脉瘤的结构相关，如治疗一些特别宽颈、特别大的动脉瘤时，支架导管的超选相对较为困难。其次，Y形支架的技术难度与所选择的支架释放方式和基底动脉顶端的解剖结构有关。一般而言，交叉Y形支架技术难于平行支架；就分支的超选而言，基底动脉呈“箭头（↑）”状结构的超选最具有挑战性（图11-2C），其次是“T”形（图11-4B）结构的超选，“Y”形结构最容易超选成功（图11-5A）。
图11-5 基底动脉尖的不同解剖结构和超选示意图
A~C：基底动脉尖的3个解剖结构和超选的难易；
D~F：两个瘤颈（E1E2＞D1D2）及其超选的难易，超选瘤颈小（F）的要比超选瘤颈大（E）的要容易，支架也会更稳定
从超选的角度来讲，分叉部动脉瘤常有2个瘤颈（图11-5D），瘤颈的宽度对于选择使用交叉Y形还是平行Y形支架技术来说至关重要。对于交叉Y形技术而言，我们通常首先超选相对窄颈（图11-5F）的动脉瘤分支并释放支架，这就意味着在通过第1个支架网孔超选对侧分支血管时，第1个释放的支架是相对稳定的，支架疝入动脉瘤囊的风险相对较小。但是，一些大型的分叉部动脉瘤（图11-1、图11-2）会有2个特别宽的动脉瘤颈。若使用交叉Y形技术重建，无论首先超选哪一支分支血管，在第2个支架导管超选穿越第1个支架的网孔时，第1个释放的支架都存在较大的疝入动脉瘤囊的风险。因此，在这种情况下，可以首选平行Y形支架（图11-2 C）技术（2个支架从2个远侧分支血管内同时交替向下释放至载瘤动脉干，如基底动脉干）来治疗这些病变。而且，在使用平行Y形支架技术时，特别提倡首先对动脉瘤进行部分栓塞，然后再释放支架。一个重要的原因就是这些预置的弹簧圈会对支架提供足够的辅助支撑，从而在一定程度上起到稳定支架的目的。
在完成平行Y形技术时，Enterprise支架也是特别提倡的。因为使用平行Y形支架技术重建的血管大多带有不利的解剖结构。对于支架的超选、输送以及释放而言，这些不利的血管解剖结构对支架自身的输送性和顺应性有着更高的要求。而Enterprise支架的自身性能均可以达到上述要求。此外，对于交叉Y形支架技术而言，传统上第1个支架选用开环设计的Neuroform支架，我们的体外交叉Y形实验模型和我们的治疗经验也证实两个闭环的Enterprise支架也可以顺利完成该技术（图11-4）。
3.可能的并发症
围手术期出血、血栓栓塞并发症、穿支事件、动脉瘤复发。不良预后相关的因素：入院时的Hunt-Hes、分级、出血量大、高龄、脑积水、血管痉挛引起的神经系统并发症、全身性并发症、感染、心血管疾患等都可能导致预后不良。
三、策略及实施要点
基底动脉尖分叉部包括3种解剖结构：“Y”，形、“T”形和“箭头（↑）”状结构，“Y”形结构的分支最容易超选，“箭头（↑）”状结构最难超选。
当动脉瘤主要累及1支分支血管时，可以使用单支架或单纯栓塞技术来完成。但是，对于同时累及2个分支的宽颈动脉瘤来说，仅使用单支架或平行球囊技术有时是难以完成的。为了同时保护2个分支，采用Y形支架技术是一个选择。
传统上，完成Y形支架技术时，第1个支架会选择开环的Neuroform支架。但是，我们的经验也表明，第1个支架选择闭环的Enterprise支架也可以顺利完成该技术。目前，文献报道完成Y形支架技术可以选择2个开环的Neuroform、2个闭环的Enterprise、2个Solitaire AB、2个编织闭环的LVIS Jr。而且，双开环的支架、双闭环的支架或开环+闭环的组合都可以完成Y形支架技术。
计划性（造影评估结束后就决定使用该术式）的Y形支架策略更适合于后循环病变的治疗。相对于挽救性的Y形支架技术而言，计划性的完成Y形支架技术有利于降低术中并发症发生的风险。
文献报道的基底动脉尖动脉瘤治疗的其他方法如下：
① Horizontal Stenting：在后交通动脉比较发达的情况下，也可以采用跨循环技术逆行性释放支架治疗基底动脉尖动脉瘤，当然也可以通过顺行性释放支架治疗基底动脉尖动脉瘤。
②支架球囊组合的Y型技术：可以分别保护2个分支完成分叉部动脉瘤的栓塞治疗。
③T形技术，又叫非重叠的Y形支架技术：可以用来治疗基底动脉尖动脉瘤。
④对于特别宽颈的分叉部动脉瘤来说，也有学者建议采用双交叉冰激凌技术或双平行冰激凌技术来治疗，这种技术可以作为Y形支架技术失败后的一种补充性的选择。
（赵开军 赵文元）
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