经常有门诊患者提问，我已经做了全脑血管造影了，不是说全脑血管造影是脑血管病诊断的金标准吗？ 为何还要做脑灌注成像？
前面讲过脑血管病的B面，是因为我们不能单纯地观察脑血管的动脉狭窄或动脉瘤、血管畸形等病变（A面），同时也应关注其背后的脑血管代偿与适应，因为它直接确定脑组织的血供与灌注是否充足（B面）。
一、什么是脑灌注成像
利用CTP和MRP进行的灌注影像已经成为检查脑卒中患者脑血流灌注情况的常规手段。尽管还缺乏一定的证据证明灌注影像是脑卒中评估的一项必不可少的检查，很多中心已经开始利用灌注影像对患者进行脑血流评估。
它是对选定感兴趣层面进行连续动态扫描，获得所选层面的每一像素的时间密度曲线，并通过数学模型处理得到：脑血流容量（cercbral blood volume，CBV）、脑血流流量（cercbral blood flow，CBF）、对比剂平均通过时间（mean transit time，MTT）、对比剂峰值时间（time to peak，TTP）等血流动力学参数和灌注图像表现，评价脑组织的灌注状态，是一种功能成像。另有一个灌注时间延迟参数，Delay。
二、脑灌注分期
目前国内常用的脑灌注分期参照高培毅等研究将梗死前低灌注状态分为四个期：
Ⅰ1期：TTP延长，MTT、rCBF 和 rCBV正常；
Ⅰ2期：TTP和MTT延长，rCBF正常，rCBV正常或轻度升高；
Ⅱ1期：TTP、MTT延长以及rCBF 下降，rCBV 基本正常或轻度下降；
Ⅱ2期：TTP、MTT延长，rCBF 和 rCBV 下降。
Ⅰ期指循环储备期（cerebrovascular autoregulation），此期以小动脉及毛细血管平滑肌扩张、侧支循环代偿为主要代偿机制；
Ⅱ期为脑循环储备失代偿期（也称代谢储备期）；此期血管扩张已达到极限，不能满足细胞耗氧需求，细胞会通过提高氧摄取分数（OEF）来进行代偿；为机体代偿的终末阶段。
其中TTP最敏感，MTT次之；CBF最直接，而CBV代表一种最终代偿能力。
我们可以拿战争来类比，战争前线需要充足的弹药才能保证一定的战斗力，这就需要有几条主干后供给线（相当于脑血管主干，直接，距离短），同时有其它候选供给线作为储备（相当于侧支循环，代偿，迂曲，距离长）。主干供给线开始出现故障时，备选路线开始工作，全供给线会延长，也就是供给物质到达前线时间会延长（相当于MTT延长），而物质通过高峰时间（TTP）延长最早见到，同时最后运达的弹药流量和总量变化不大；当主干供给线故障加重时，除了TTP和MTT延长外，弹药流量（CBF）开始下降，但通过时间延长得到一定程度补偿，最后弹药总量保持不变（CBV），甚至会略有增加（过度补偿）；当供给线故障继续加重时，弹药流量（CBF）明显下降，而通过补偿作用不能维持弹药及粮草总量保持不变（CBV下降），这样就不能提供战争必要的物质（失代偿）。这分别对应了梗死前低灌注状态Ⅰ期、Ⅱ1期、Ⅱ2期。
三、脑灌注成像如何做？ 脑灌注成像的注意事项
目前主要用于：超早期脑梗死、短暂性脑缺血发作，颈动脉狭窄、颅内血管狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的介入和外科手术前后评估。同时也用于颅脑占位性病变的检查（鉴别胶质瘤肿瘤复发和治疗性坏死），这里不作详述。
CT和MR均可以行脑灌注成像检查。16排以上CT，1.5T或者3.0T的MRI均可以进行全脑灌注成像，需要注射造影剂。
MRP与CTP不同的是前者是一种半定量方法；相比多模式CT技术，MR需要更长的时间去操作，并且很多急诊情况下无法使用，但没有辐射是其优点。
因为检查需要注射造影剂，一般需要禁食水4小时，同时需要做造影剂敏感试验。
另外有一种不用注射造影剂的脑灌注成像，是在3T MR上应用动脉自旋标记技术（3D-ASL），用内源性水质子为示踪剂，目前正在积极开展。
四、脑灌注成像的临床价值？
脑灌注成像主要是用来评估脑血流与脑代谢状态，它与以全脑血管造影检查为代表的脑血管解剖结构检查一起，共同对脑血管病原貌进行勾画。
临床主要用于评估脑缺血灶与侧支循环，判定缺血的金标准是脑氧代谢率（临床上以PET中氧摄取指数oxygen extraction fraction,OEF为代表），但实际应用却因不便利而较少使用。以下为CTP为例来说明。
1、CTP在侧支循环评估中的应用
侧支循环与卒中的复发、预后、溶栓疗效以及出血转化密切相关。CTP能定量反映侧支循环的情况。由于侧支循环其代偿血流回程路线较长，血流缓慢，TTP、MTT则表现出时间延长的特点，其中以TTP延长具有较高的敏感度。临床上，CTA及CTP可以一次完成，CTA能够发现大血管狭窄或闭塞的情况，CTP能够反映缺血区域，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。如果存在影像学上的颅内低灌注，应积极干预，包括脑血管狭窄和烟雾病。
（1）CTP 联合CTA检测可评估血管狭窄，根据峰值时间延迟等数据预测TIA危险分级；
（2）CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带存在，有助于溶栓和预后的判断；
（3）CTP可以辅助评价周围血肿血流灌注情况。
2、CTP检测缺血半暗带
缺血半暗带指临床上可以被挽救的脑组织。CTP在检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。CTP检测脑缺血和梗死灶的敏感度最低为67％。
脑梗死病灶组织表现为严重的脑血流量不足（＜30％）和脑血容量降低（＜40％）并伴有MTT的延长，而半暗带区域表现为：（1）MTT延长伴有轻度的脑血流量降低（仍然＞60％）且脑血容量正常或升高（80％-100％或更高）；（2）MTT明显延长伴有显著的脑血流量降低（仍然＞30％）和脑血容量轻微降低（＞60％）。
另外，相关研究表明CTP检查可对血肿及其周边的局部血流动力学变化进行评估，从而辅助脑出血诊断及预后的判断。
实际临床应用中有RAPID和MIStar软件，它们均将Tmax大于6秒的区域定义为半暗带（penumbra,低灌注区）；CBF较正常减少30%以上的作为核心梗死（core）。而最新研究Defuse-3设置的需要溶栓和机械取栓的标准是：影像检查存在梗死-灌注不匹配，核心梗死区<70 mL；低灌注区/核心梗死区≥1.8；不匹配区域（缺血半暗带）>15ml。
其实精准的定量化评估仍需进一步研究，但无疑CTP给我们打开了溶栓组织窗的一个窗口。
在某种程度上说，对于脑血管病的诊断，除了全脑血管造影外，很多患者需要行脑灌注成像，尤其是对缺血性脑血管病，才能对疾病有全面深入的了解。
