2018年08月09日发布 | 3209阅读

何升学副主任医师 ：左侧大脑后动脉P1-P2交界处动脉瘤夹闭

何升学

南京脑科医院

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今日为大家分享的是《正海-妙术视界》第一百〇九期，由南京脑科医院神经外科何升学副主任医师带来的精彩病例：“左侧大脑后动脉P1-P2交界处动脉瘤夹闭”，欢迎观看、分享。




术者简介

何升学  副主任医师 


南京脑科医院神经外科脑血管病组组长，江苏省卒中学会神经外科分会委员，江苏省医学会神经外科分会脑血管病学组成员。临床工作和研究方向为神经外科脑血管病专业，主要从事颅内动脉瘤的手术夹闭，烟雾病的颅内外血管搭桥手术，脑血管畸形的手术切除和颅内海绵状血管瘤的手术切除，以第一作者发表SCI论文和国家级杂志文章近20篇。


 

病史简介


患者勇某某 ，


男， 60岁， 因“头昏近1月，发现脚间池占位12天”入院。


患者1月前无明显诱因下出现头昏，呈阵发性，无头痛，无恶心呕吐，无黑朦，无视物旋转，无视物成双，无行走不稳，休息后症状改善不明显，遂至当地医院就诊，查头颅CT示脚间池高密度病灶，进一步行头颅MRI示脚间池占位，有可疑流空影，强化显著，不排除动脉瘤可能。患者为进一步明确诊断来我院门诊，拟“颅内动脉瘤？”收入院。既往因外伤脾破裂行脾切除术。有“青霉素”、“头孢类药物”过敏史。


查体：

神清，语明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向活动如常，面部感觉对称，双侧额纹对称，口角不歪，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。


诊疗经过：

入院后予完善头颅DSA检查提示左侧大脑后动脉P1-P2段大动脉瘤（最大径12mm）；头颅MR提示瘤内有血栓，告知其介入栓塞、开颅夹闭等治疗方式、利弊、风险及费用等，患方商量后决定行开颅动脉瘤夹闭术。


影像特点：

头颅CT：脚间池见低密度圆形病灶,未见明显钙化。头颅MR：瘤腔内有血栓。


DSA：1、动脉瘤位于左侧大脑后P1-P2段，瘤体形态不规则；2、瘤体最大径为12mm；瘤颈约4.6mm宽；3、右侧后交通动脉开放，右侧ICA造影时动脉瘤可显影。

 

手术方案


科内讨论后认为：患者左侧大脑后动脉瘤诊断明确，瘤体形态不规则，瘤腔内有血栓，手术指征存在；头颅CT矢状位提示动脉瘤瘤颈高度未超过床突线10mm，术中通过常规翼点入路应可通过第三间隙暴露后交通动脉、同侧P1及P2段动脉，备颞下入路。瘤颈累及P1及P2段血管，术中瘤腔内有血栓，瘤体张力较高，直接夹闭可能会导致载瘤动脉狭窄、闭塞，术中需阻断P1、P2及后交通动脉后切开瘤体，吸除血栓后再行瘤颈塑形，避免载瘤动脉狭窄。


具体手术方案如下：

入路：左侧额颞断颧弓翼点入路。


1、手术体位


2、左侧翼点入路行动脉瘤开颅夹闭术，术中见动脉瘤位于P1-P2段交界处，仔细分离瘤壁周边较多小穿支血管粘连；动脉瘤表面钙化，瘤体较大，用一枚长的侧弯夹夹闭后，载瘤动脉缩窄，切开动脉瘤，清除动脉瘤内血栓后在第1枚夹外侧用一枚直夹夹闭动脉瘤，撤出临时夹及第一枚侧弯夹后动脉瘤无出血。



术后复查


术后CT提示动脉瘤夹在位，无新发出血，同侧颞叶内侧未见梗死灶。


术中多普勒超声证实P2远端血管通畅，但术后DSA证实椎动脉造影P2不显影，P2远端血流通过同侧后交通代偿。


患者术后病情稳定，神清，语明，左侧瞳孔大，直径约4.0mm，光反应消失（术中只分离了动眼神经表面的蛛网膜，但术后出现了动眼神经麻痹），视力正常，左侧眼睑下垂，四肢肌力、肌张力正常。术后3月随访时左侧动眼神经麻痹完全好转。



讨论


Rhoton等人将大脑后动脉分为四段，其中P1段为大脑后动脉起点至后交通动脉，主要分支包括丘脑后穿通支动脉和供应脑干的长、短旋动脉；P2段自后交通动脉到中脑后缘之间，主要分支有供应海马、大脑脚的血管和脉络膜后内侧动脉。临床上P1-P2段的动脉瘤最常采用的手术入路是经翼点入路和颞下入路。本例患者我们采用的经翼点入路，优点是能清楚地分辨后交通动脉、P1、P2起始段及丘脑后穿通支动脉，便于孤立动脉瘤并切开取栓，如术中发生动脉瘤破裂，载瘤动脉的控制也较容易。缺点是该入路操作空间小，侧裂静脉、颈内动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉等的相对位置极可能限制动脉瘤的暴露。同时术中需要很高的显微操作技巧，对于动脉瘤体背侧粘附的穿支血管要仔细分离、保护，避免术后丘脑、脑干梗死。


后循环动脉瘤（大脑后动脉P1/P2段、基底动脉夹端部或基底动脉-小脑上动脉）等动脉瘤位于颅内深处，一般的手术入路难以到达病变部位，手术难度较高。由于血管内介入技术的发展，绝大多数后循环动脉瘤均将血管内介入弹簧圈栓塞作为第一选择，但介入治疗复发概率较高，载瘤动脉远端易闭塞。对于瘤颈宽大、重要分支血管自瘤体发出的动脉瘤，开颅夹闭依然是有效的治疗方式。



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