研究背景
动脉瘤性蛛网膜下腔出血后贫血是一种常见、潜在可纠正的危险因素。研究显示SAH后贫血与出血后患者的预后不佳及死亡率相关，但多项研究关于输血是否能够改善预后的结论多不一致。
来自不列颠哥伦比亚大学神经外科中心的Oliver G.S. Ayling教授和他的同事们通过分析蛛网膜下腔出血患者贫血与神经功能预后及死亡率的关系以及输注袋装红细胞对患者预后的影响，探讨蛛网膜下腔出血贫血后输血的意义，结果发表在《Stroke》杂志上。
研究方法
作者通过二次分析CONSCIOUS-1实验(克拉生坦治疗蛛网膜下腔出血后神经系统缺血和梗死)的413例患者资料，首先确定贫血相关独立因素。
血红蛋白<10 g/dL即被定义为贫血。根据结果，5%的患者贫血发生在到院时，29%的患者发生在动脉瘤治疗后(1-3天)，32%的患者发生在迟发性脑缺血窗口期(5-9天)。不同时间阶段与贫血独立相关的危险因素见表1。
表1 413例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的基线资料及临床单因素分析
注：WFNS 为世界神经外科联盟（分级标准）；定量数据由百分比±标准差表示。
接着根据单因素分析所选定的不同时间阶段的危险因素，作者进一步应用多变量逻辑回归分析确定了随着动脉瘤治疗的进程，贫血相关因素的变化情况。在到院时，只有性别是相关独立风险因素[OR值(优势比)：8.83；95%置信区间：1.17-66.1；P=0.035]；在动脉瘤治疗术后，贫血与较低的神经功能评分(WFNS评分IV到V级；OR值：1.37；95%置信区间：1.09-1.70；P=0.007)、动脉瘤夹闭手术 (OR值：0.24；95%置信区间：0.14-0.40；P<0.0001)以及女性患者(OR值：3.45；95%置信区间：1.82-6.53；P=0.0001)均相关，详见表2。
表2 多变量逻辑回归模型分析动脉瘤术后贫血相关预测因素
注：CI代表置信区间；IPH代表脑实质出血；IVH代表脑室出血；OR代表优势比值；WFNS代表世界神经外科联盟（分级标准）。
在动脉瘤后迟发性脑缺血期，贫血与较大的脑室血肿(OR值：1.12；95%置信区间：1.01–1.24；P=0.0001)动脉瘤夹闭术(OR值：0.42；95%置信区间：0.26–0.67；P<0.0001)以及女性患者(OR值：2.51；95%置信区间：1.42-4.43；P=0.0001)相关，见表3。
表3 多变量逻辑回归模型分析迟发性脑缺血危险期间贫血相关预测因素
注：CI代表置信区间；IVH代表脑室出血；OR代表优势比值；SAH代表蛛网膜下腔出血；WFNS代表世界神经外科联盟（分级标准）。
之后作者又进一步通过单因素分析证明贫血与蛛血患者神经功能不良预后(动脉瘤术后：OR值为3.43，95%置信区间2.15–5.48; P<0.0001；迟发性脑缺血期：OR值为3.98，95%置信区间2.47–6.40; P<0.0001)和死亡率(动脉瘤固定期：OR值为4.01，95%置信区间1.71–9.46; P=0.0015；迟发性脑缺血期：OR值为3.79，95%置信区间1.49–9.66; P=0.0051)相关。接着通过多变量逻辑回归模型确定了贫血危险因素对患者神经系统远期预后和死亡率的影响。发现中至重度血管痉挛，合并大血肿的SAH及更低的WSFNS分级与远期预后不良相关，见表4；
表4 多变量逻辑回归模型通过分析GOSE评分评价患者神经功能远期预后
注：CI代表置信区间；DCI代表迟发脑缺血；GOSE代表扩展格拉斯哥预后评分；ICH代表脑出血；IVH代表脑室出血；OR代表优势比值；sBP代表心脏收缩压； WFNS代表世界神经外科联盟（分级标准）。
分析还发现，动脉瘤术后的贫血，以及造影所见的中重度脑血管痉挛均与死亡率密切相关，见表5。
表5 多变量逻辑回归模型分析死亡相关预测因素
注：CI代表置信区间；ICH代表脑出血；IVH代表脑室出血；OR代表优势比值； WFNS代表世界神经外科联盟（分级标准）。
另外，作者采用特征曲线分析确定蛛网膜下腔出血后影响预后及死亡率的血红蛋白阈值。分析显示在动脉瘤术后，血红蛋白达到9.95 g/dL会影响患者远期预后和死亡率；而在迟发性脑缺血期血红蛋白达到9.89 g/dL会影响患者预后，达到9.78 g/dL会影响死亡率，详见图1。
图1. 特征曲线分析蛛血后血红蛋白与不良预后和死亡率相关的阈值。与远期神经系统预后(A)和死亡率(B)相关的血红蛋白阈值均为9.95 g/dL。与迟发性脑缺血期不良神经预后(A)和死亡率(B)相关的血红蛋白阈值分别为9.89 g/dL和9.78 g/dL。
最后，作者采用倾向评分匹配方法对患者进行分析，研究输血对预后的影响。发现为蛛网膜下腔出血后贫血患者输血并不能改善其远期预后(P=0.8)或死亡率(P=0.9)。然而，给血红蛋白浓度>10 g/dL的蛛网膜下腔出血患者输血则可以改善神经系统预后(OR值: 0.09; 95%置信区间: 0.002 - 0.72; P=0.015)，但对死亡率影响不大。
研究结果
该研究表明：动脉瘤性蛛网膜下腔出血后贫血与远期神经系统不良预后和死亡率有关。输浓集红细胞对贫血程度不高 (血红蛋白浓度>10 g/dL)的蛛网膜下腔出血患者是有益的。这意味着与不良预后相关的贫血阈值和贫血时间值得今后进一步研究。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、哈尔滨医科大学附属第一医院张彤宇编译，上海长海医院赵瑞副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
【Ref: Ayling OGS, et al. Stroke. 2018 Jun 26. pii: STROKEAHA.117.020260. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.020260.】
