【中华神外】颅眶联合异物损伤的临床分型及治疗策略（附62例报告） - 脑医汇 - 神外资讯

神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是，由首都医科大学附属北京同仁医院神经外科徐勇、李永、张家亮、董浩、刘浩成、王卫、张天明、康军在《中华神经外科杂志》2018年第六期“临床论著”上发表的“颅眶联合异物损伤的临床分型及治疗策略（附62例报告）”，欢迎阅读。

颅眶联合异物损伤的

临床分型及治疗策略

（附62例报告）

摘要

目的

探讨颅眶联合异物损伤的常见临床分型、神经外科治疗策略及预后。

方法

回顾性分析首都医科大学附属北京同仁医院神经外科2007年1月至2017年6月收治的62例颅眶联合异物损伤患者的临床资料，根据异物存留位置分为眶内型（Ⅰ型）及眶-颅型（Ⅱ型），其中Ⅱ型根据异物入颅位置分为眶上壁型（ⅡA型）、眶尖型（ⅡB型）及眶外侧壁型（ⅡC型）。经眶手术12例，神经内镜经鼻手术8例，开颅手术39例，异物直接拔除3例。术后均给予抗感染等治疗。结果62例患者中，Ⅰ型20例；Ⅱ型42例，其中ⅡA型17例，ⅡB型20例，ⅡC型5例。59例完整取出异物。39例开颅者术后均无脑脊液漏、迟发性颅内出血、新发神经功能缺损表现。随访2个月至2年，Ⅰ型及ⅡA型预后相对良好，20例ⅡB型患者遗留眶尖综合征15例（75.0%，15/20），5例ⅡC型患者遗留神经功能缺损4例。

术前视力丧失者视力恢复率低(33.3%，8/24)，有残存视力者恢复率高(88.9%，24/27)，差异有统计学意义（X²=3.81，P＜0.01）。30例眼动障碍患者，部分恢复15例（50.0%， 15/30）。18例ⅡB型眼动障碍患者中，15例遗留眶尖综合征。经抗感染治疗无一例患者发生颅内外迟发性感染。

结论

颅眶联合异物损伤分型有助于术前制定手术方案；早期诊断、治疗及术中尽可能完整取出异物，有助于患者的预后。

颅眶联合异物穿通损伤在临床相对少见，常见的异物有木质材料、金属、玻璃、塑料等^[1-2]。此类患者常就诊于急诊或眼科，其中不乏颅内血管损伤、感染等导致死亡的报道，存活者也多因视力丧失、眼动障碍或外观改变等而严重影响其生命质量。此类患者明确诊断后，多需手术处理^[3]。首都医科大学附属北京同仁医院神经外科2007年1月至2017年6月，共收治具有完整临床及随访资料的颅眶联合异物损伤患者62例，根据异物存留位置对患者进行分型，根据不同分型术前制定相应的治疗策略，现回顾性报道如下。

资料与方法

1.临床资料：

62例患者中，男60例，女2例；年龄为2~71岁，中位年龄26.7岁。入院时间为伤后1 h至2个月，中位时间11.2 d；爆炸伤26例，车祸伤18例，其他原因18例。眼球钝挫伤18例，眼球破裂14例，失明或视力下降51例，眼动障碍30例，脑脊液漏10例，肢体偏瘫2例，颅内血管损伤1例。

2.术前检查：

常规行头颅、眼眶、视神经管三维CT扫描，判定视神经管、眶壁骨折及颅内损伤情况。其中蝶窦外侧壁骨折严重、异物经眶上裂入颅者及蛛网膜下腔出血者，加行头颅CT血管成像（CTA）和（或）数字减影血管造影（DSA）检查，明确颅内血管情况，排除颈内动脉海绵窦瘘及创伤性动脉瘤。

3.临床分型：

根据异物存留位置将62例患者分为2型，Ⅰ型：眶内型，异物经体表穿入留置于眶内，影像学检查无颅内损伤表现。Ⅱ型：眶-颅型，影像学检查提示异物经由颅底结构进入颅内，可能同时伴有颅内出血、挫伤，其又分为眶上壁型（ⅡA型）、眶尖型（ⅡB型）及眶外侧壁型（ⅡC型）3个亚型。具体分类标准及临床表现见表1及表2。

表1.62例颅眶联合异物损伤患者的临床分型

表2.62例不同分型颅眶联合异物损伤患者的临床资料

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分

4.治疗及手术方法：

（1）Ⅰ型患者，如异物主要位于眶上、下壁骨质下，行眉弓或睑缘切开异物取出术，共12例。如异物主要位于眶内侧壁骨质下，可行神经内镜经鼻入路异物探查取出术，共8例。对于眼球内残留异物的患者，需眼科协作，一期行异物取出。

（2）Ⅱ型患者，根据以下情况采取相应的治疗方法：

①对于异物进入颅内眶面部无异物残端者，行开颅异物取出术。共39例患者接受开颅手术治疗。根据异物入颅及颅底骨质缺损部位，选择额眶、额颞等不同开颅范围。其中对于ⅡA型患者，需探查额底脑组织损伤情况，术后颅底重建，防止脑脊液鼻漏。ⅡB型患者，多需打开眶上裂，直视下显露海绵窦内异物。对于ⅡC型患者，需切除部分蝶骨大翼，同时清除脑内血肿及挫裂伤，显露颞部硬膜缺损部位。对于异物穿通损伤导致的视神经管及眶上裂骨折，术前出现视力下降、丧失或眶尖综合征的患者，酌情行视神经管及眶上裂减压。关闭硬膜前用抗生素盐水反复冲洗术腔，必要时放置引流管。

②对于异物眶面部残端较长、异物纤细光滑的患者，可行异物直接拔除。共3例患者接受该治疗（图1）。

术前检查均需除外颅内血管损伤，拔除时切忌使用暴力。术后立即复查头颅CT，明确异物穿通通道有无出血。

患者术后均给予广谱抗生素及神经营养药物治疗，密切观察有无眶内及颅内感染表现，必要时复查CTA或DSA。

5.疗效判定标准：

行影像学复查，观察有无眶内、颅内异物残留；神经功能评估采用格拉斯哥预后评分（GOS）；视力疗效分为无光感、光感和(或)眼前手动、眼前指数及能见标准视力表（视力≥0.02）4个级别。将患者末次随访时视力情况与术前视力进行比较，提高1个级别或有视野改善的为有效。

6.统计学方法：

采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用±s表示；计数资料用百分率表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.损伤分型：

62例患者中，Ⅰ型（眶内型）20例，Ⅱ型（眶-颅型）42例；Ⅱ型中，ⅡA型（眶上壁型）17例，ⅡB型（眶尖型）20例，ⅡC型（眶外侧壁型）5例。

2.手术情况：

62例患者中，影像学显示59例完整取出异物，其中2例因眼球损毁严重，行眼球摘除。3例未完全取出，其中1例为枪弹伤（异物细小且分散），2例为液体异物。

3.并发症：

39例开颅手术者术后均无脑脊漏、迟发性颅内出血、新发偏瘫及失语等局灶性神经功能缺损表现；1例术后出现一过性颅内感染，换用抗生素及行腰椎穿刺释放脑脊液后痊愈；1例出现眼睑伤口感染，眼科再行清创治疗后痊愈。12例经眶、8例经鼻异物取出及3例异物直接拔除者术后无新发神经功能缺损症状。3例异物未完全取出者，经抗感染治疗，随访时颅内、眶内均未发现迟发性感染征象。

4.预后：

随访2个月至2年，末次随访，Ⅰ型患者GOS评分为（4.5±0.5）分，ⅡA型为（4.3±0.8）分，ⅡB型为（4.2±0.9）分，ⅡC型为（3.6±0.6）分。Ⅰ型及ⅡA型患者预后相对良好；20例ⅡB型患者中，15例（75.0%）遗留眶尖综合征（图1）；5例ⅡC型患者中，4例遗留神经功能缺损。24例术前失明者，视力改善8例（33.3%）；27例术前视力下降者，视力改善24例（88.9%），1例（3.7%）较术前差。术前视力丧失者与有残存视力者比较，术后视力改善率差异有统计学意义（χ²值=3.81，P＜0.01）。

30例眼动障碍患者，部分恢复15例（50.0%），而18例ⅡB型眼动障碍患者中，15例遗留眶尖综合征，仅3例有所恢复（16.7%）。经抗感染治疗无一例患者发生颅内外迟发性感染。

讨论

颅眶联合异物损伤的临床发生率较低，但多病情危重，常同时存在其他合并损伤，致死、致残率均较高。Brad 和Jarrett^[1]报道53例颅眶联合异物患者中，死亡13例。该类患者伤后多急诊或出现眶内、颅内感染征象后就诊，常需紧急处理^[4]。

1.临床分型：

我们按照异物位置及进入颅内部位将此类患者分为眶内型（Ⅰ型）和眶-颅型（Ⅱ型），Ⅱ型又分为3个亚型，ⅡA型（眶上壁型）：前颅底骨性结构中，眶顶较为薄弱，外力作用下易于穿透从而异物由此进入颅内；ⅡB型（眶尖型）：本组此型患者共20例，其中仅1例异物经由视神经管与颅内贯通，其余损伤部位均为眶上裂，这与文献报道的比例相一致^[5-6]。；ⅡC型（眶外侧壁型）：此类患者5例中，4例为粗大金属异物，患者原发伤均较重，入院GCS较其他类型明显低，预后差。考虑需强大暴力，异物才能穿通相对坚固的蝶骨大翼，导致原发颅脑损伤相对较重。

2.损伤原因及损伤情况：

Ⅰ型患者仅伤及眶内结构，由于眼球呈球形，巩膜光滑、坚韧以及眼球周围脂肪具有弹性垫样作用，因而伤后患者多为眼球钝挫伤，眼肌挫伤或嵌顿^[7]，失明患者多因损伤眶内段视神经所致。本组患者游离、小块异物占大多数，以木屑、游离玻璃碎片为主（11/20），考虑该类异物体质量轻，损伤能量较低，不易通过坚硬的颅底骨质进入颅内。

ⅡA型患者多为金属质异物损伤（9/17），当异物经前颅底刺入时，可伤及嗅神经导致嗅觉丧失，出现脑脊液漏等并发症，同时出现额叶挫伤出血。ⅡB型患者以金属（9/20）、木质（8/20）损伤为多，由于异物伤及视神经管或眶上裂，可导致Ⅱ~Ⅵ脑神经损伤，多表现为眶尖综合征，包括视力丧失，上睑下垂，眼球运动障碍。若异物经由眶上裂穿通入海绵窦，则可导致颈内动脉海绵窦漏或创伤性动脉瘤形成。

本组中1例术前DSA检查提示颅内血管闭塞的患者，行开颅直视下异物取出。ⅡC型患者多导致颞叶脑挫伤，硬膜下出血等情况，原发伤重，多有意识障碍及神经系统体征，如有中颅底骨折则可能导致面部感觉减退等。已有相关文献报道，异物可沿伤道损伤小脑上脚、脚间窝、枕叶等重要结构^[8-10]。此类患者多需尽早诊断，因损伤特殊性，不乏漏诊的报道，特别是儿童患者或异物折断于深部组织内^[11]。

综上，对于颅眶联合异物损伤患者，应特别注意如下情况：

（1）了解受伤情况，包括颅面着力部位、伤后意识状态、有无脑神经损伤表现等。

（2）颅脑、眼眶CT检查应作为首选诊断性检查^[12]，能明确颅内有无挫伤出血、积气等情况，同时显示大部分异物，其中金属、石质异物多为高密度，木质异物则表现为低密度。

（3）如CT检查提示异物由眶上裂刺入、蝶窦外侧壁骨折或海绵窦增宽，应考虑血管损伤可能，需行CTA或DSA检查。

3.治疗：

治疗原则是诊断明确后尽早取出异物。Ⅰ型患者的治疗在于清除异物、保护眶内结构和防治感染，Ⅱ型的治疗在于清除异物、保护眶内和颅内结构、颅底重建及防治感染。我们的经验是，Ⅰ型损伤患者经眉弓或睑缘切口，多可显微镜下取出眶内异物。神经内镜经鼻入路对异物邻近眶内侧壁的患者尤为有效，神经内镜经鼻入路可直达眶尖部，视野良好，提高了手术的成功率；患者颅面部无手术切口，患者更易于接受。眶骨膜切开后，可切除部分眶内脂肪增加显露，但对眼肌则不宜过度牵拉，防止肌肉水肿增大显露难度，也减少术后眼动障碍的发生。

如寻找异物仍困难，术中X线观察或术中导航均是有效的辅助手段。异物折断于深部组织，体表无外露，异物深达脑组织内者，行开颅异物取出术。术中尽可能解剖出异物周围血管、神经，直视下取出异物，避免遗漏。对同时发生的脑挫裂伤，仔细清除止血，防止术后再次出血。对术前存在视神经损伤或眶尖综合征的患者，酌情行视神经管开放减压和眶尖减压术。

我们认为，尤其是对于ⅡB型患者，开放眶上裂及视神经管是有益甚至是必须的。对颅底骨性重建，应充分显露缺损边缘，较大的带蒂骨片应尽可能复位，减少骨质缺失。对硬膜破损，修补以多层为宜。我们一般采用游离颞肌筋膜及人工硬膜修补，再用带蒂帽状腱膜瓣翻转覆盖颅底，以提高硬膜修补及颅底重建的可靠性。如系ⅡA型损伤患者，多需翻转额部帽状腱膜瓣覆盖于前颅底，防止脑脊液漏的发生。关颅时应多次冲洗，预防感染发生。

对异物细长光滑，眶面部残端较长的患者，可采用直接拔除。拔除时应沿异物刺入方向缓慢施力，可轻微晃动或小角度旋转（30°内），组织松解后外拔。术后观察损伤道有无鲜血流出，必要时扩创、甚至术中改变术式行开颅手术治疗。术后立即复查头颅CT，观察患者意识状态及生命体征的变化。

4.预后：

我们的研究结果显示，Ⅰ、ⅡA型损伤患者预后良好，ⅡB、ⅡC型损伤患者，特别是ⅡB损伤因暴力致伤部位特殊，常遗留较重的眼部后遗症，包括视力丧失、上睑下垂、眼动障碍等外观改变，对患者的生命质量产生影响。神经内镜技术的应用，避免开颅手术，减轻患者的副损伤，未造成严重的并手术相关发症。所有开颅手术的患者，术后均无新发脑脊液漏、二次颅内出血等并发症。另外，术后患者即使没有明显的感染征象，也均应应用静脉广谱抗生素治疗。

总之，对于颅眶联合异物损伤的神经外科治疗，应该在早期明确诊断的基础上，根据异物存留位置及入颅情况，选择合适的手术方式进行治疗。尽量取出异物，修补损伤部位，变开放性损伤为闭合性损伤。术前血管情况的评估至关重要，术中可联合行视神经管开放减压和眶尖减压术，促进术后视力及眼动的恢复，改善患者预后，术后加强抗感染治疗。不同病例的分型，对手术及术后后续治疗，均有指导意义。

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