颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）占颅内血管畸形的10%～15%，大多数病例需要经血管内治疗；Onyx是颅内DAVF血管内治疗（EVT）中一种重要的液态栓塞剂。和开颅手术相比较，因Onyx自身的非粘特性、允许延长注射时间、具有良好的病灶穿透性和方便性，因此被广泛使用。自2005年Onyx问世以来，几个单中心研究结果已经证实了使用Onyx经动脉途径治疗DAVF患者的闭塞率、致残率和死亡率均为理想。为了进一步了解Onyx治疗颅内DAVF的安全性和有效性，Udi Sadeh-Gonike等人再次进行了相关研究，结果发表在2018年1月Neurosurgery杂志上。
作者对2013.1-2015.12期间所在医学中心所有使用Onyx栓塞材料经动脉途径治疗成年颅内DAVF患者数据进行了前瞻性研究；同时对颅内DAVF治疗相关文献进行了系统回顾和荟萃分析，了解颅内DAVF通过Onyx治疗后手术相关并发症的发生率和DAVF随访复发率。
研究中包含33名患者（男21例，女12例，平均年龄57.4岁），36例DAVF（3名患者同时有2例DAVF），共进行41次手术。表1提供患者基线数据和DAVF特征。首发临床症状包括颅内出血10例，耳鸣12例，癫痫发作2例，其余患者均为偶然发现DAVF。所有患者根据Cognard分型法，Ⅰ型7例，Ⅱa 型3例，Ⅱb 型8例，Ⅱa+b 型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例。
所有手术均在全身麻醉和全身肝素化（60 IU/kg）下进行，治疗前进行全脑血管造影（DSA），依据造影结果使用Onyx予以栓塞治疗；32例一次性栓塞；5例两次栓塞；1例一次栓塞2个DAVF。随访中发现4例DAVF（12.9%）复发，10例最初破裂的DAVF在随访中完全闭塞，2例DAVF（6.5%）患者因具有侵袭性进行了再次治疗。
3例EVT术后出现神经系统并发症，其中2例患者出现颅神经麻痹：1例有第三对颅神经麻痹，位于颞叶前DAVF Ⅳ型，伴有短暂性复视和眼肌麻痹，3个月后完全缓解；另一名DAVF II A+B型患者在治疗后出现面神经麻痹，在治疗后几天内改善，但在随后3个月随访中仍有部分存在。第3名患者为位于上纵窦区DAVF II型患者，在进行第二治疗后，患者表现出静脉性梗塞引起的左侧偏瘫，在随访中无缓解（MRS为2）。
在此项研究中，手术相关的并发症率为3%（1/33例），无手术相关死亡病例。1例后颅窝DAVF Ⅲ型因出血而死亡，血肿位于蚓部，导致梗阻性脑积水并行脑室外流术，急诊栓塞无并发症，但术后1月死于颅内血肿的并发症。
在MEDLINE和EMABASE数据库中的使用关键词“dural arteriovenous fistula”和“onyx”和“cerebral”或“brain”或“intracranial”进行检索，从最初检索的424项文献中筛选出19篇进行分析，其中包括425名患者463例DAVF。19项研究患者基线数据和DAVF特征，表2总结了Meta分析的结果与Onyx（EV3）EVT的安全性和有效性。
初始完全闭塞率为82%，中期随发复发率为2%（平均随访时间为5月）。长期的DAVFs复发率只在2项研究中有所报道，为45例患者的小样本数据。
术后神经系统并发症的发生率为4%，颅神经麻痹的发生率为2%，脑缺血和出血并发症的发生率分别为1%和0%。手术相关死亡率为3%，在统计学上没有显著差异。其余17项研究中没有手术相关死亡病例报道。
19项研究中总共涉及425名患者463例DAVF，与其他单一研究相比，针对DAVF闭塞率、发病率、死亡率和并发症率，我们的荟萃分析提供了更具代表性的结果。在Meta分析中，包括作者自己的临床数据，使用Onyx（EV3）治疗颅内DAVF的中期随访复发率较低。虽然这一发现证明了Onyx在颅DAFV血管内治疗中的有效性，但在我们的前瞻性研究中，3~6月的随访造影发现DAVF较高的复发率（12.9%）也不容忽视。EVT后随访1年以上的颅内DAVF复发率尚不清楚。
迄今为止，有多种栓塞材料通过血管内途径治疗DAVF，包括NBCA、Onyx、聚乙烯醇颗粒和弹簧圈，但对于颅DAVF的最佳栓塞材料尚不清楚，然而在多项研究中均发现Onyx血管内治疗颅内DAVF的初始闭塞率明显高于NBCA。
与手术相关的并发症率和死亡率在所有研究中均较低，证明了Onyx治疗颅内DAVF的安全性，但当颅内DAVF为颅底病变时，EVT仍具有较高的缺血性神经损伤风险。由于Onyx栓塞技术通常需要一定程度的Onyx返流，所以治疗过程中，我们需要适当考虑其安全剂量，以尽量避免Onyx侵入重要的血管分支。
Onyx（EV3）经动脉入路治疗颅内DAVF是一种安全的治疗方法。虽然Onyx在平均随访5个月时显示出低复发率，但长期随访复发的风险评估尚不健全，尤其在破裂出血和有神经损害的病例，应该延长随访时间。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、上海东方医院神经外科副主任医师魏亮编译，上海长海医院赵瑞副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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【Ref:Neurosurgery 0:1–10, 2017 DOI:10.1093/neuros/nyx309 w】
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