【Ref: Hu YS, et al. Radiology. 2017 Nov;285(2):528-535. doi: 10.1148/radiol.2017162594. Epub 2017 May 30.】
硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）的病理过程主要由其静脉引流模式和位置所决定。DAVFs的常见部位是海绵窦区和窦静脉（sinovenous）区，窦静脉区是横窦和乙状窦的静脉回流区，包括引流小脑凸面和小脑幕硬膜静脉窦的血液。DAVFs严重的临床表现是颅内出血，既往的研究认为皮质静脉回流（corticalvenous reflux，CVR）是颅内出血的重要危险因素。
但有关DAVFs皮质静脉回流导致颅内出血发生率的差异较大，提示可能存在其他因素致使DAVFs的颅内出血。已有个案报告，窦静脉区血液流出受限（sinovenous outflow restriction，SOR）也可能是DAVFs患者颅内出血的风险因子。中国台湾台北荣民总医院放射科的Yong-Sin Hu等，回顾性分析1995年至2016年在该医疗中心收治的163例窦静脉区硬脑膜动静脉瘘患者的临床和影像学特征，评估SOR与颅内出血的相关性，结果发表在2017年11月的《Radiology》杂志上。
研究者选择窦静脉区DAVFs作为研究对象。根据患者临床表现分为出血组和非出血组，由两名专家独立评阅两组的脑血管造影和磁共振图像；MRI成像资料主要包括视神经鞘扩张和脑白质水肿；DSA影像主要包括静脉窦内双轨征（double-track sing）、假静脉炎征像（pseudophlebitic pattern，PPP）、窦静脉区血液流出受限和皮质静脉回流状况。窦静脉区血液流出受限程度采用窦静脉结合评分法（combined conduit score，CCS）评估（图1）。将出血组及非出血组的窦静脉区血液流出受限程度和皮质静脉回流进行比较，并采用Logistics回归模型分析两组CCS和CVR在预测DAVFs出血风险的效应。
图1. 窦静脉区流出受限程度的评估。
窦静脉区引流静脉开放程度评分原理图。远端（血流下游）指DAVF与同侧颈静脉之间部分，近端（血流上游）指DAVF与对侧颈静脉之间部分。在窦静脉区静脉远端和近端的狭窄程度分为0～4分：0分是完全或局部闭塞；1分是静脉段发育不良或重度狭窄，开放度＜25%；2分是中度狭窄，开放度25%–50%；3分是狭窄段静脉开放度50%–75%；4分是完全开放或几乎全开放，开放度75%–100%。CCS评分为远端和近端的狭窄程度之和，0～8分：A图表示正常，远端和近端的狭窄程度均为4分，CCS评分等于8分；B图示远端和近端的狭窄程度各为1分和3分，CCS评分等于4分；C图示远端和近端的狭窄程度各为0分和2分，CCS评分等于2分。
研究结果显示，与非出血组相比，出血组患者合并窦静脉区静脉狭窄患者的比例更大（80%比27%，p<0.001），而且更易出现脑白质水肿、静脉窦内双轨征和假静脉炎征像（表1）。
表1. 两组患者临床和影像特征比较。
单因素分析提示皮质静脉回流（CVR）、CCS≤2分、静脉窦内双轨征、假静脉炎征像和脑白质水肿均与颅内出血相关。多因素逻辑回归分析则表明CVR及CCS≤2分两项因素仍然是窦静脉区DAVFs发生颅内出血的高危因素（表2）。
表2. 逻辑回归分析结果。
受试者操作特性曲线分析提示，与CVR模型评分相比，CCS模型预测颅内出血的灵敏度和特异度更高（AUC表明，CCS与CVR的灵敏度为0.933比0.843，95% CI，0.015－0.165；P=0.018）（图2）。
图2. 受试者操作特性曲线分析图。
作者认为，窦静脉区DAVFs患者，窦静脉区血液流出受限（SOR）与皮质静脉回流（CVR）相比，更具有预测脑实质内出血的价值。
（李嘉楠编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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