节细胞胶质瘤一例（2018华东胶质瘤MDT病例三）---浙二神外周刊（第149期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

2018年5月27日由默沙东公司承办，在杭州召开的由华山医院、上海市一医院，苏州大学附属一院，福州军区总院，浙江省肿瘤医院及浙医二院参加的华东片区中国胶质瘤MDT团队交流会上，各团队提供了许多很好的病例，各有特色。专家讨论热烈，精彩纷呈。参会者普遍反映获益匪浅。现由《浙二神外周刊》与《神外资讯》分期刊出，与大家共享。

本病例由浙江省肿瘤医院胶质瘤MDT团队（神经外科：孙才兴、吴斌、夏亮；放疗科：陈媛媛；病理科：杨海燕；影像科：石磊）提供。

病史简介

患者女性，15岁。因“反复失神发作12年，加重伴头痛 20天”，经当地医院检查，诊断为“颅内肿瘤”收入院。

现病史：患者自三岁起，无明显原因，反复出现失神发作，发作频率不固定，为颞叶内侧癫痫特点，主要特征是有意识障碍，发作时患者对外界刺激没有反应，发作后不能或部分不能回忆发作的细节。当地医院检查，诊断为“癫痫”，服用苯巴比妥 60mg BID+托比酯 25mg QD ，癫痫有所控制但仍时有发作。近20天发作较前频繁，并继发有全身性发作，同时伴有头痛。

浙江省肿瘤医院头颅CT及MRI示：鞍上及左侧额颞叶巨大囊性占位，部分钙化，节细胞胶质瘤首先考虑，颅咽管瘤待排（图1，图2）。

图1. 术前头颅增强CT（2017年12月22日）: 左侧颞叶混杂密度占位，可见蛋壳样、斑块样钙化及囊性变，病灶边界不清，增强后可见实质性部分轻度不均匀强化。

图2. 术前MRI示（2017年12月22日）：左侧颞叶巨大囊实性占位，实质性部分呈T1稍低信号，T2稍高信号，增强后实质性部分明显强化，中线结构有明显偏移，考虑节细胞胶质瘤。

入院查体：神志清，轻度意识障碍（MMSE评分23），语言清晰，回答基本切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力 V 级，余无明显神经系统阳性体征。

入院科室讨论，结合患者病史及影像学检查结果，诊断考虑右侧颞叶及基底节区囊实性占位，考虑神经节细胞胶质瘤(Ganglioglioma)继发癫痫可能大。需要鉴别的诊断：毛细胞星形细胞瘤、节细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤及胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNT）。

2017年12月26日在全麻下行左侧额颞开颅肿瘤切除术，术中见左侧颞叶大囊性灶，内侧见实性占位，质地较硬，血供较丰富，多钙化，予以大部切除。手术过程顺利，术中皮层脑电监测下行肿瘤次全切除并癫痫灶切除。术后患者恢复情况好，术后癫痫症状明显改善，疗效评估达到Engel I 级（完全缓解），继续德巴金口服抗癫痫治疗。

术后复查CT及MRI，显示肿瘤次全切除（图3及图4）。

图3. 术后CT(2017年12月23日)：左侧颞叶及基底节区术后，未见明显出血，情况稳定。

图4. 术后MRI增强（2017年1月3日）：左侧颞叶及基底节区术后改变，颞叶内侧少许肿瘤残留可能。

术后病理：神经节细胞胶质瘤, HE染色(图5)，免疫组化（图6-7），分子检测（图8）。

图5. 术后病理：左侧颞叶大片增生胶质细胞及神经节细胞伴退变及砂粒体形成（符合神经节细胞胶质瘤）。

图6. 免疫组化：胶质瘤成分：GFAP/ Vim/ S-100阳性；节细胞瘤成分：Sy /ChgA/ Vim/S-100阳性；CD34正常神经节阴性，但70%-80%节细胞胶质瘤中神经节细胞阳性，本例阴性，CKEMA脑膜瘤阳性，节细胞胶质瘤阴性，本例阴性。

图7. Ki67＜1%

图8. 分子检测结果

术后继续予以德巴金控制癫痫，未见癫痫发作，未行化疗。

2018-1-25外院术后放疗：术后瘤床及残留，CTV 范围包括：术后水肿带，计划PTV：45GY/25F，PGTV：54GY/27F.放疗后MRI（图9）

图9，增强MRI（2018-4-11）：左颞叶深部强化灶，考虑肿瘤，大小与放疗前相仿。

讨论（专家点评诊断分析及诊疗意见）

神经节细胞胶质瘤（ganglioglioma,GG）是一类罕见的 CNS系统良性肿瘤（WHOI级）。尽管罕见，但它是神经元和混合性神经元-胶质细胞肿瘤中最常见的肿瘤。本病多见于儿童及青少年，约占儿童 CNS 肿瘤0.4%-4%，占成人 CNS 肿瘤的 1.3%。好发于大脑半球，尤以颞叶为好发部位（74%），发生于小脑、脑干、脑室及脊髓等部位的较罕见。

临床症状方面，其特征性临床表现是难治性癫痫，尤其是幕上患者。幕下患者可表现为颅内压增高所致的头痛，共济失调或颅神经功能缺损等。

影像学表现缺乏特异性。囊性变和钙化常见。多为单发病灶，少数为多发。大多数病灶边界清楚，周围轻度水肿或无水肿。

可分为三类：1.完全囊性，2.囊实性，3.实性。多数学者认为钙化及囊变是该肿瘤的特征性改变。大囊套小结节是最具特征性的表现之一。颅骨压迫变薄，病灶的实质性部分T1WI 多呈等或低信号，T2WI 呈等或稍高信号。囊性部 T2 呈高信号，T1 呈低信号，T2-FLAIR 呈低信号。增强扫描实性部分呈轻中度强化，囊性部分无强化或壁强化，多数学者将壁结节明显强化认为是典型表现。

由于这些影像学表现与其他颅内肿瘤相比缺乏特异性，其诊断仍主要依靠病理学检查。

鉴别诊断：

1. 毛细胞星形细胞瘤：儿童多见，好发于幕下小脑，常表现为大囊小结节，增强后囊壁轻度强化或不强化，壁结节不均匀强化。

2. 节细胞瘤：常见于儿童及青少年，肿瘤常有囊变，钙化少见。

3. 多形性黄色星形细胞瘤：主要发生于30 岁以前，尤其多见于脑表浅部位。大部分表现为囊性及附壁结节，增强后囊壁及壁结节明显强化，占位效应轻。

4. 胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNT）：好发于儿童，颞叶多见，难治性癫痫为其临床特点，影像学表现类似GG。其与 GG 的鉴别主要依靠病理。

确诊仍依靠病理检查；组织学上包含发育不良的神经节细胞和肿瘤性胶质成分；常有BRAFV600E的突变，几乎不含 TP53基因和 IDH1的突变或缺失。

组织学特点：神经节细胞胶质瘤是在 1926 年由 Perkins 首先命名，是一种既含有神经元又含有胶质成分的肿瘤。形态学上，由发育异常的神经节细胞和肿瘤性胶质成分组成。组织学上：发育异常的神经元、嗜酸性颗粒体、淋巴细胞袖套样改变。肿瘤性胶质成分呈星形分化，类似包括毛细胞星形细胞瘤的低级别胶质瘤。可通过检测 IDH1 基因 R132 位点的杂合性突变来予以鉴别。

免疫组化：免疫组化可见神经节样细胞 SYN（突触素）/CGA（嗜铬粒蛋白 A）/NSE（神经元特异性烯醇化酶）的高表达；NF/S-100不同程度的阳性。p16INK4a 高表达。

分子病理：18%-57%的 GG 包含 BRAF V600E 的突变，这种突变的蛋白主要位于神经元中。几乎不含TP53 基因和 IDH1 的突变或缺失，PTEN、CDK4、EGFR 扩增的发生也很少。

治疗上手术全切是其主要的治疗手段（全切率约80%），手术目的：明确病理；减轻肿瘤负荷、改善临床症状、阻止肿瘤的恶性转化；控制癫痫。

辅助治疗方面：Skiver回顾了杜克大学医学中心20例患者的病历资料，进行了大量随访，发现单独手术治疗与手术合并放、化疗的患者，其预后没有统计学差别，因此该肿瘤对放、化疗均不敏感。而单独接受全切除术的患者似乎是最好的，因此我们推荐手术作为最主要的治疗形式。

1998年发表在Neurosurgery的一项回顾性研究分析了术后放疗与GG恶性转化之间的关系，研究纳入42例GG，其中29例为WHOI 级的GG，其中14例患者接受了术后放疗，14例患者没有接受术后放疗，另有1例患者被排除在外。14例接受放疗的患者中，最终有4例患者发生了肿瘤的恶性转化，且恶性转化均发生在肿瘤的胶质成分中。而在另外一组14例没有接受放疗的患者中，则没有发现这一现象，结合相关文献报道，放疗可导致其他低级别胶质瘤的恶性转化，作者提出放疗可能是导致GG恶性转化的原因之一。另外一项研究，发表在cancer杂志上，作者纳入了402例街细胞胶质瘤病例,研究了术后放疗在节细胞胶质瘤中治疗中的价值。其中包括188例仅行全切肿瘤组，21例全切肿瘤合并术后放疗，次全切除组113例，次全切除合并术后放疗组80例，研究发现无论全切还是次全切除，是否合并术后放疗并不能改善患者OS，但是对于大部分切除组，术后配合放疗相对于仅仅大部分切除组能够有效的改善局部空置率，因此作者建议部分切除的节细胞胶质瘤仍建议术后常规性放疗。其中宝库188例仅行全切肿瘤组，21例全切肿瘤合并术后放疗，次全切除组113例，次全切除合并术后放疗组80例，研究发现无论全切还是次全切除，是否合并术后放疗并不能改善患者OS，但是对于大部分切除组，术后配合放疗相对于仅仅大部分切除组能够有效的改善局部空置率，因此作者建议部分切除的节细胞胶质瘤仍建议术后常规性放疗。

靶向治疗：将近60%的GG包含BRAF V600E的突变，这类患者可选择维罗非尼（vemurafenib）作为潜在靶向治疗的药物。多篇个案报告证实了维罗非尼对于BRAFV600E的突变的GG具有良好的靶向效果，但目前缺乏更加高级的证据。

GG总体预后良好，复发率及恶性转化率低，5年OS99%，5年PFS为97%，其预后同肿瘤的WHO分级、手术切除程度、临床症状等因素有关。手术全切肿瘤是所有神经节细胞胶质瘤的首选治疗方案。

参考文献

1. Luyken C, Blumcke I, Fimmers R, Urbach H,Wiestler OD, Schramm J. Supratentorial gangliogliomas: histopathologic gradingand tumor recurrence in 184 patients with a median follow-up of 8 years.Cancer. 2004;101(1):146-155.

2. Silver JM, Rawlings CE, 3rd, Rossitch E, Jr.,Zeidman SM, Friedman AH. Ganglioglioma: a clinical study with long-termfollow-up. Surgical neurology. 1991;35(4):261-266.

3. DeMarchi R, Abu-Abed S, Munoz D, Loch MacdonaldR. Malignant ganglioglioma: case report and review of literature. Journal ofneuro-oncology. 2011;101(2):311-318.

4. Rumana CS, Valadka AB. Radiation therapy andmalignant degeneration of benign supratentorial gangliogliomas. Neurosurgery.1998;42(5):1038-1043.

5. Gelebert-Gonzalez M, Serramito-Garcia R. The role of postoperativeradiotherapy for the treatment of gangliogliomas. Cancer. 2010;116(12):3071;author reply 3071-3072.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江省肿瘤医院神经外科夏亮主治医生整理，孙才兴主任医师审校，浙二神经外科张建民主任终审）

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