正所谓“无独有偶”，同时面对两个极其类似的VP分流术后复杂并发症的病例的确是对主治医者能力和心理的考量。看完幻灯资料后，竟未知如何评判！一方面患者的预后总体还是不错的，可以说转危为安；另一方面，又感觉在治疗的过程中还是存在一些不好解读的原则性问题。因此，我只能顺着作者最后一张PPT的思路写一些自己的想法：

分析1：

2例病例的血肿均是在穿刺通路上，均为高血压患者，血管条件都不会太好。因此，出血与穿刺后血压升高有相关性（具体资料未知），尤其是第二例患者有明确的呼吸道痰液梗阻，痰液滞留及胸内压的变化均可导致血压、胸内压和颅内压的波动。在没有强力负压抽吸的情况下，后角穿刺应该不是出血的原因。

分析2：

VP感染的诊断与其他手术感染诊断标准一致，如果腰穿能获取脑脊液的情况下，不建议轻易去穿刺分流阀门。至于治疗，在病原菌不明确的情况下应该广谱覆盖。万古霉素不是万能药物，万古霉素适用于阳性菌感染，不明确的情况下就是没有目标的“狂轰滥炸”，当然有50％“歪打正着”的机会，但是不规范。根据《感染共识》建议：脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10〜30mg；庆大霉素4〜8mg；多黏菌素10mg；万古霉素5〜20mg。显然作者2万单位（20mg）庆大霉素的用量严重超标了。

针对此类感染合并出血的病例（第2例的体温用呼吸道感染更容易解释，遗憾的是贵院脑脊液报告回报总细胞数量，未对白细胞单独计数），同时建立腰大池的引流通道或者对侧脑室外引流也是推荐的选择。颅内感染静脉途径用抗菌药物是首选，腰穿鞘内给药不是主要途径和依靠。同时要重视引流的重要性。

分析3：

脑室-腹腔分流术后脑室内出血时，脑室端堵管的发生几率很高。尽管后期有再通机率，但是依靠机械按压阀门等待再通不是提倡的办法，这种情况下应该依靠腰大池引流或者建立新的脑室外引流来降低颅内压。此二例病例好在均是正常压力脑积水，如果是高颅压脑积水VP后的堵管完全有可能导致突然的脑疝。

最后，想强调一点的是：明确颅内感染情况下，规范做法是要去除体内植入物，同时进行相关抗感染治疗。有时候侥幸心理会带来后续无尽的麻烦，甚至更大的医疗代价。无论结局如何，此2例患者的保守处置不值得推荐。

魏俊吉 教授

北京协和医院神经急重症专业组组长

中国神经外科重症管理协作组副组长兼秘书长