今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》66期，由淄矿集团中心医院神经外科李业生主任带来的病例分享：“重型对冲性颅脑损伤幕上幕下联合额颞部开颅术”，文末山东大学齐鲁医院急诊神经外科主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员黄齐兵教授作出了精彩点评，欢迎阅读、分享。

重型对冲性颅脑损伤，伤情重，变化快，手术较复杂，往往欲后不良。现分享几例这类患者的手术CT片，望各位大咖指教。

病例1

患者男，51岁，因高处坠落伤2小时入院，查体，中昏迷状，双瞳孔直经1.5mm，光反射消失，GCS评分5分。

经CT检查诊断为左额颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿，右颞枕部骨折并硬膜外血肿，弥漫性轴索损伤，外伤性蛛网膜下腔出血，右中颅底骨折。

骨窗片

患者急症全麻下行右颞枕部幕上幕下骨窗开颅硬膜外血肿清除术，左额颞部骨办开颅血肿及脑挫裂伤灶清除术。术中见右侧横窦处有破裂出血，局部明胶海绵压迫加硬膜悬吊止血满意。

术后2天CT复查，手术效果满意，基底池及三脑室可见，中线良好。

术后两周，神志转清，有遵嘱动作，CT复查额颞叶轻度水肿，基底池及三脑室清晰。

术后四周，患者可言语，四肢可自主活动，CT复查脑水肿消退，脑室无扩大，右枕顶部小范围低密度灶，考虑迟发血肿吸收期，无明显占位不需特殊处理，患者要求出院康复治疗。

病例2

患者女，41岁，因头部等处车祸伤1小时入院，查体中昏迷状，右侧瞳孔直径5mm，左侧2mm，光反射消失，GCS评分4分。

经CT检查诊断为右侧额颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿，小脑幕切迹疝并脑干损伤，左枕骨骨折并后颅窝血肿，外伤性蛛网膜下腔出血。

骨窗片

患者急症全麻下开颅，先行右额颞部开颅，清除硬膜下血肿及脑挫裂灶止血后，见脑压偏高有脑膨出趋势，立即覆盖皮瓣固定后行后颅窝开颅，幕下开骨窗幕上钻孔探查，清除硬膜外肿血并悬吊硬膜止血，剪开硬膜探查见有硬膜下血肿及小脑皮质血管破裂出血，予以止血及清除血肿后脑压下降，脑搏动良好，分别关闭两处创口。

术后1天，双瞳孔恢复等大，浅昏迷状，CT复查，血肿清除满意，骨窗压力不高，中线良好，无迟发出血。

术后6天CT复查，患者处于脑水肿期，鞍上池及三脑室可见，骨窗压力略高，继续加强脱水治疗。

术后半月患者神志转清，可遵嘱动作，CT复查示脑水肿减轻，基底池三脑室清晰，骨窗压力不高。

术后1月，患者可言语，四肢自主话动，CT复查脑水肿消退，骨窗压力不高，无明显脑积水征象，出院行康复治疗。

个人体会

枕部着力致对冲性颅脑损伤，合并枕骨骨折及后颅窝血肿者，首先是若不及时手术容易并发枕骨大孔疝，使病情急剧恶化欲后不良，及时诊断和手术很关键，其次这类损伤开颅术中易并发脑膨出，选择恰当的手术方式同样很重要。