目前，去大骨瓣减压术已取得规范性的实施，挽救了诸多患者的生命，但同时由于颅腔容积的改变，也带来了相应的并发症状（如脑积水等）。西南医科大学附属医院神经外科陈礼刚、刘亮团队总结了去骨瓣减压术后合并脑积水的处理，给我们提供了一定的临床经验。

1、去大骨瓣减压术在降低颅内压、挽救患者生命的同时，也改变了人体正常的解剖结构（增大了颅腔的容积），从而改变了脑脊液的循环。因此，在患者病情趋于稳定的情况下，宜及早（术后1-3个月内）实施颅骨修补术，以恢复颅腔的正常解剖状态，从而达到正常的生理状态。

2、 对于去大骨瓣减压术后合并脑积水手术的方式应依据患者的具体情况来进行。当患者出现脑膨出时，宜先行V-P分流后修补颅骨，如同期修补颅骨则易出现硬膜下出血或积液甚至感染的可能；当脑组织塌陷时，宜先修补颅骨，再根据脑积水发展情况来决定是否行V-P分流术，因该类部分患者颅骨修补后脑积水得到了改善而不必作Ⅴ-P分流。此外，该类患者修补颅骨后还应注意正压性脑积水的发生，如已有典型的临床三主征，应及时作V-P分流。

因此，我们不主张同期行V-P分流和颅骨修补术。请广大同行批评指正。

陈礼刚 教授、博导

西南医科大学附属医院神经外科主任

感谢刘亮主任带来的生动的临床病例展示，我想谈谈从这几个病例资料中学习到的一些知识。

第一例病人，不能排除颅骨修补纠正了皮瓣下陷综合症引起的脑血流动力及血流分布的改变，从而达到改善临床症状的效果。脑积水的分流手术的效果很难在这一病例上进行确切评估。

第二例病人，先进行颅骨修补术，术后脑积水表现较为典型，符合颅骨修补导致脑脊液流出阻力增加可在部分病人中引起继发脑积水的理论。

第三例病人，术后长时间处于昏迷状态，分流手术后GCS评分升高，并不能提示病情有实质性改善，正如江基尧教授经常指出的，GCS用于评估伤情，但不能准确判断意识状况，GCS大于8分，不等于病人清醒，也可能处于植物状态。

第四例病人，提醒我们，对于脑积水分流术后的病人，要关注分流系统是否通畅，系统是否正常工作，也要关心压力设置是否受环境影响而失准，必要时，要拍X光片进行分流阀压力设置确认，才能对临床表现进行准确分析。

脑积水是外伤后常见问题，准确的评估和有效治疗是医生的主要任务。脑脊液管理是颅脑创伤重症工作的重要组成部分，需要不断积累知识和经验，以实现临床最佳管理的目标。

高国一 教授

副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长

上海仁济医院神经外科

感谢西南医科大学附属医院神经外科总结的创伤后脑积水病例并讨论，大家可以参考国内江基尧教授组织撰写的《创伤后脑积水诊治专家共识》，4月19日在深圳的Globe Neuro学习班国内外专家也对创伤后脑积水做了很深入的探讨。以下是个人观点，供大家参考。

1、创伤后脑积水诊断标准很明确，对于去骨瓣减压病人可结合改良的侧脑室额角指数来诊断。

2、创伤后脑积水发病机制与危险因素较多，仍有待进一步探索。

3、创伤后脑积水的治疗策略包括观察、内镜和分流手术，分流有脑室腹腔和腰大池腹腔分流手术，要基于可能得发生机制、临床症状体征、影像，甚至腰池放液等试验来决定治疗策略，主要的治疗方式仍是分流手术，对于有可能恢复站立的病人应首选脑室腹腔分流手术。

4、分流手术时机在适应症和条件允许的情况下应尽早进行，合并去骨瓣减压病例应综合考虑减压后时间、积水严重程度、切口愈合情况、是否有过切口感染等因素来决定同期手术，还是先分流或先修补，同样在条件允许的情况下应该同期手术，比如上述病例，可倾向同期手术，当然同期手术更要关注感染等并发症的预防；如果仅行分流手术，可调压管的压力初压适当调高，然后再往下调，可以减少过度分流和脑组织塌陷的发生率。

邱炳辉 教授

南方医院神经外科创伤重症组主任