重型颅脑创伤幼儿的救治比成人的救治更困难，贵州兴仁真武医院神经外科宋业纯团队成功救治一个重型颅脑创伤前颅底骨折脑脊液漏的幼儿，为我们提供了宝贵的经验。

1. 手术时机问题：该患儿颅底骨折骨性缺损比较大，脑脊液漏自愈的可能性小，但考虑到幼儿手术耐受力差，入院时脑挫裂伤血肿不多，先予保守治疗。后期病情加重颅内血肿增大发生脑疝时行血肿清除、颅底重建修补及去骨瓣减压术。如果能够在发生脑疝前手术更好。

2. 前颅底骨折脑脊液漏修补问题：该例只能选择开颅手术，在清除颅内血肿的同时修补。这类损伤大部分是通过额窦或筛窦与外界相通，为内开放性损伤，要采用自体筋膜修补，在开颅时就设计好足够大的冠状切口，便于取骨膜或颞肌筋膜瓣等进行修补。如果在头部术野无法取到足够的自体筋膜组织，还可以在其他部位如大腿取阔筋膜修补。对额窦开放，剥离处理粘膜后还可以取脂肪或肌浆填塞。完好的膜性修补是减少术后脑脊液漏和感染的关键。幼儿的头皮组织比成人菲薄，修补更困难。

3. 围术期管理问题：该患儿除了颅脑创伤，还有误吸肺部损伤感染，术中失血，血容量补充及液体的管理等其他问题需要处理好。

围术期的全身管理也是成功救治的关键，但病例中没有详细说明。至于后期大面积颅骨缺损对患儿的影响如何？何时择机颅骨修补更好仍有待后续随访。

杨朝华 教授

颅脑创伤专业组组长

四川大学华西医院神经外科

这是一例儿童重型颅脑损伤成功救治的病例，作者基于颅脑损伤规范化救治的基础上，对于该例颅脑损伤的病理生理分析全面，干预手段及时，取得良好效果值得大家借鉴。尤其在前颅底骨折并脑脊液漏的理解、手术时机、手术方式做了很好的文献复习。但对本病例的治疗，以下环节可进一步优化。

1. 患儿入院建立人工气道机械通气后，应放置颅内压监测，基于ICP/CPP的治疗方案，可以避免不必要的降颅内压措施，比如经验性脱水治疗，减少治疗措施或医源性相关迟发性血肿或挫伤扩大的可能。也可尽早发现病情进展，可能可以避免发展至脑疝才发现。

2. 患儿病情进展手术治疗，是否去骨瓣减压要慎重，该患儿一侧血肿脑挫裂伤并脑疝单侧减压就可，对侧减压还不够指征，同样可实施术中ICP监测指导术后治疗。

邱炳辉 教授

南方医院神经外科创伤重症组主任