今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第五十四期，由淄矿集团中心医院神经外科李业生主任带来的：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗，文末由上海市颅脑创伤研究所副所长、上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授，第四军医大学唐都医院神经外科重症创伤中心主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员李立宏教授对病例做出了精彩点评，欢迎阅读、分享。
多发颅内血肿并凝血能障碍颅脑损伤患者的救治难度大，并发症多，死亡率高。有文献介绍：脑创伤并发不同程度的凝血功能障碍多提示预后不良，报告的死亡率在17%到86%之间。现分享几例这类伤者的CT片如下，望各位大咖指教。
病例一
例1，男，48岁，因车祸致头部摔伤1小时入院，查体：中昏迷，左侧瞳孔散大5mm，GCS评分5分。
CT检查：左侧额颞顶硬膜下血肿，额叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右枕骨骨折，局部少量硬膜外血肿，中线右移，基底池消失。
血RT示：血小板6.8万
PT、PT%、FIB均异常。
向家属交代病情及签字，备血及备冷沉淀，急症全麻下开颅。术中先行左额颞部开颅，清除硬膜下血肿及额极挫裂伤灶，但见脑压较高，有膨出趋势，故行右抌顶部直切口骨窗开颅探查，清除硬膜外血肿后，脑压下降，去骨办减压，分别缝合两侧切口。
术后1天CT复查：左额叶及左顶叶迟发出血，但中线及基底池显示较术前改善，骨窗压力尚可。
术后3天CT复查，血肿稳定未增大，水肿较明显，骨窗压力偏高，加强脱水，继读保守治疗。
术后4周CT复查，血肿吸收，水肿消退，患者神志清，肢体活动满意，出院康复。
病例二
例2，男，37岁，因高处坠落致头部等处摔伤2小时入院。查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大2mm，GCS评分7分。
CT检查：左颞顶部硬膜外血肿，右额颞叶及左额极脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左颞骨骨折。
血RT示：中度贫血，血小板9.7万。
凝血四项：PT、PT%及FIB均异常。
患者在纠正贫血，补充凝血因子的同时，急症手术治疗。先行左颞顶部开颅，清除硬膜外血肿，骨办复位固定，再行右额颞部开颅，清除血肿及挫裂伤灶，彻底止血，去骨办减压。
术后2天CT复查：左颞顶部硬膜外血肿清除满意，右额颞部迟发再出血，左额叶血肿增大，但三脑室及基底池显示尚清，骨窗压力略高。
术后11天CT复查，血肿有所吸收，中浅居中，脑池显示尚请。
术后5周CT复查，血肿基本吸收，水肿消退，脑室无扩大，神志清，能言语，四肢可自主活动，出院康复。
本人体会：根据凝血指标的监测，适当纠正凝血功能异常，准确选择手术指征，及时把握手术时机，是提高重型颅脑损伤合并凝血功能异常患者生存率并改善其欲后的重要因素。
精彩点评
颅脑创伤后凝血功能障碍会导致死亡风险升高10倍，应得到及时的确诊并及时处理。在考虑创伤性凝血病的临床管理时，以下要点需要得到重视：
1. 单纯颅脑创伤伤后早期的短暂的凝血功能障碍与颅内出血的关系目前尚不能得到肯定的确认，迟发的或者持续的凝血功能障碍可能是蛛血、颅内血肿、颅内压升高的诱因之一。
2. 目前有判断价值的实验室检查指标主要是INR≥1.5，PT>35s， 以及血小板计数小于100X109/L。血小板计数下降是颅内血肿进展、需要手术治疗和病死率增加的相关因素，INR是颅内血肿进展的相关因素。血栓弹力图在凝血功能障碍诊断中利用率逐渐增高。
3. 颅脑创伤后凝血功能障碍是需要预防的，主要措施包括纠正低氧状态，改善贫血，纠正休克。
4. 目前基层医院临床早期凝血功能纠正的主要可选措施是输注新鲜冰冻血浆和红细胞。如果输注血小板，其目标计数值是高于50X109/L。
5. 病例提供者在颅脑创伤救治同时，关注到凝血功能障碍的存在，并且在手术决策的同时，采取纠正凝血功能的治疗方案，是值得鼓励的。病例资料中如能提供后续凝血功能指标的随访结果，在第二例病例资料中提供补充凝血因子的具体方案，则会更增加病例的学习价值。
高国一 教授
上海市颅脑创伤研究所副所长
副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长
上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科
精彩点评
合并凝血功能障碍的颅脑创伤是临床常见疾病，处理好这一类疾病是临床医生的必修课，本病历很好的解决了这一类临床问题。取得了较好的结果。（但两例病例INR均正常，严格意义上还不属于凝血功能障碍）
同时病例仍存在不完善之处，关于凝血的监测与处理仍存在不足。如何针对监测结果，特别是针对INR来处理临床问题仍然交待不清楚。
脑组织和肺部是外源性凝血因子丰富的组织，这些部位的损伤极易诱发凝血功能级联反应，从而导致凝血功能异常。特别是在重型颅脑及肺部创伤情况下，发生率高，预后差。应该引起临床医生足够的重视。
外伤后凝血障碍的定义是：外伤后常规凝血化验（CCAs）结果异常，如凝血酶原时间（PT），或凝血酶原活动度（PTA），这些指标可以换算成国际标准化指标（INR），严格来说INR是用来监测抗凝作用疗效的最佳试验。
凝血因子和血小板功能，是这类症候群里的核心问题，因此所有的监测都围绕这两者进行。除了常规的凝血功能监测外，血栓弹力图（ROTEM和TEG）监测相比于CCAs在评估即时止血和预测结局方面更有优势。
治疗上最常见的方法还是补充血液成分，包括新鲜冰冻血浆、血小板浓缩物和凝血因子（包括冷沉淀）方面。止血药(氨甲环酸)和去氨加压素也是热点。
总之，临床是第一出发点，根据凝血监测结果给予相应的处理是临床治疗第一选择。重视此类疾病的监测与治疗是临床医生所必须的。
李立宏 教授
西安唐都医院神经外科重症创伤中心主任
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
