颅脑外伤是世界瞩目的公共卫生问题，知名的柳叶刀神经病学杂志《THE LANCET Neurology》（IF=26.284，神经科学排名第一）2017年11月份刊登了关于颅脑创伤的专刊《多途径整合提高全球颅脑创伤防治和研究水平》（《Traumatic brain injury:integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research》）。

今天为大家分享的《颅脑创伤-神经重症病例周刊》特刊，即是由中国研究型医院学会神经外科学专业委员会主任委员、中国人民武装警察部队脑科医院院长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长张赛教授带来的专刊中文版翻译及PPT分享。2017年11月22日，中华医学会创伤学分会主任委员、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”组长江基尧教授就专刊概要及其中的中国元素进行了权威解读，特此一并奉上该解读视频（视频第2分33秒出现口误，应为4000亿美元）。内容精彩，欢迎观看、分享！

江基尧教授对《柳叶刀》专刊的点评

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• 《柳叶刀神经病学杂志专刊》特别专访丨江基尧教授：多途径整合提高全球颅脑创伤防治和研究水平
  

当期流行病学数据质量不一，较难进行系统化研究（各地区及国家之间的TBI患病率和致死率报道不一致；TBI的定义差别很大，分类简单）。在低收入和中等收入国家（Low-income and Middle-Income Countries，LMICs），主要影响青年人群的交通事故逐渐增加，使TBI所致负担加重。在高收入国家（High-Income Countries，HICs），流行病学结构的改变源于儿童和老年人群中TBI患者数量增加。

本部分主要概述TBI流行病学资料，强调LMICs中TBI所致负担在逐渐增加，回顾HICs中TBI流行病学结构的改变证据。委员会希望提供一种改进的流行病学数据收集方式，并使这样的数据能更好地应用于医疗保健政策和预防措施。

1. TBI的发生率

各地TBI发病率报道差异很大，LMICs中TBI发病率可能比所报道的还要高。TBI发病率方面，基于广泛定义的人群统计数据（811-979/10万人/年）明显高于基于出院率的统计数据（47.5-643.5/10万人/年）。这些研究提示全世界每年发生5000万至6000万例新的TBI病例，其中超过90%为轻型TBI。欧洲（28个成员国）新增TBI患者250万人/年；美国350万/年。LMICs的TBI流行病学调查仍缺乏。整合全球现有数据来看，TBI的混合年龄调整患病率（Pooled Age-Adjusted Incidence）为287.2/10万人/年。

2. TBI的患病率

TBI的患病率统计较发生率更为困难，尤其是在LMICs。TBI患病率因性别、年龄、地区方面不同而不同。纳入15项TBI患病率研究的荟萃分析显示，在25134成年患者中，12%为伴意识丧失的sTBI，其中，男性比女性的风险高出一倍。年轻人群中TBI患病率更高。例如：一项出生队列研究显示，超过30%的研究对象在25岁以前经历过至少一次需要医治的TBI。

鉴于老年人群中TBI的发病率不断上升，有理由推断世界上大约一半的人都有经历过TBI（证据源于美国科罗拉多的大样本随机调查研究结果）。不同地区TBI患病率也有所不同： 据中国CDC报告，TBI死亡率从2008年17.06/10万降至2013年的12.99/10万，这可能跟中国政府实施禁酒令与醉驾入刑有关。在印度，每3分钟就有与TBI相关死亡，约100万人因TBI致残，其中60-70%为交通事故所致。TBI具有重大的持续健康影响，据估计，美国共有300万到1700万存在TBI永久性后遗症。可以预测，在全球范围内，从目前至2030年间，TBI仍将是导致神经障碍的三大神经疾病之一。

3. TBI死亡率及TBI后寿命损失年

寿命损失年（years of life lost，YLL）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（Years of Life Lost, YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（Years Lived with Disability, YLD），该指标可更好地用于评价TBI引起的公共健康后果。美国CDC报告，2010年由TBI所致基于人群的死亡率为17.1/10万人/年；在中国，2013年由TBI所致基于人群的死亡率为13.0/10万人/年；2012年，欧盟混合年龄调整死亡率（pooled age-adjusted mortality rate）为11.7/10万人/年。不同国家YLL范围较广，从较低的3.6/10万人/年（土耳其）至较高的21.8/10万人/年（瑞士）。

最近一项对16个欧洲国家的数据分析显示，2013年，与TBI有关的总YLL大约为37.5万，转化为混合年龄调整率后相当于259.1 YLL/10万人/年，且每个TBI死亡患者平均为24.3YLL。在具有潜在工作能力的年龄组(15-64岁)中，大约74%的YLL是因TBI引起。尽管统计全球死亡率很困难，但基于目前数据估计，TBI会导致一个地区每年100万人死亡。TBI死亡率的模式取决于年龄和伤害机制，且随着时间的推移会发生变化。

在HICs，与交通相关的TBI死亡人数在下降，而与坠落相关的TBI死亡率在上升，死亡率最高的是60岁以上的TBI患者。最近一项对中重型TBI患者的24项研究荟萃分析显示，总计样本量为93115名老年人（≥60岁），住院病死率为57％，6个月的病死率为75％。全球范围来看，TBI伤后13年死亡率较普通人群上升6倍，而TBI人群的预期寿命减少6年。全球疾病负担研究表明， TBI存活者混合标准化死亡率比为2.18。

4. TBI是迟发神经系统疾病的一个风险因素

一项纳入15项病例对照研究的荟萃分析报告显示，单纯TBI伴意识障碍后发生晚期痴呆的合并比值比(Pooled Odds Ratio)为1.58。55岁以后发生TBI的患者，其在接下来的5-7年内发生帕金森病的风险会增加44%；基于TBI患病率和TBI幸存者痴呆相对风险的人群归因风险的初步估计表明，高达5-15%的痴呆症患者可能是脑外伤引起的；重复经历轻微TBI可导致慢性创伤性脑病（Chronic Traumatic Encephalopathy，CTE）。

Martland提出的拳击手脑病综合症首次描述到反复轻型TBI可导致一系列脑病后遗症，Corsellis及其同事进一步研究了其具体发生机制。最近的尸检研究发现，同样的病理变化出现在非拳击手人群中，诸如具有经历脑震荡和轻微TBI高度风险的运动员人群，包括美式足球、冰球运动员、橄榄球、英式橄榄及退伍军人等，长期残疾可能会随着时间的推移而改变、与年龄相关的认知储备下降可能揭示早期TBI的后果。

在苏格兰格拉斯哥进行的一项长达13年的纵向研究报道，高达50％的TBI患者出现这种迟发性脑病结局，这种变化可以通过先进的神经影像学改变观察到。此外，最近一项报道显示，50名曾遭受爆炸冲击波的TBI美国军人中，有36人（72％）伤后1-5年的预后不良。

另外，其它证据表明，TBI还是卒中的一个独立危险因素，据中国台湾地区的一项回顾性病例对照研究显示，有TBI病史的人群的卒中风险增加1倍，且卒中后死亡率亦增加。

创伤后癫痫也是公认的TBI并发症，与一般人群相比，轻型TBI后发生癫痫的风险增加1.5倍，重型TBI后癫痫风险增加17倍，轻型TBI发生创伤后癫痫的30年累积风险为2.1％，重型TBI为16.7％。此外，TBI约占普通人群中的癫痫病例的5%。

5. TBI流行病学模式的改变

 在HICs中，交通事故导致的TBI数量在下降，而坠落目前成为TBI的主要致病因素，尤其在老年人群中。HICs中TBI患者的中位年龄自20世纪80年代以来几乎翻了一番。在过去的150年里，随着临床诊治技术发展，sTBI的病例死亡率已降低超过50%，然而，在最近的25年中，sTBI死亡率的下降似乎停滞不前。因此，临床医生需要进一步改善和提高治疗措施，以降低TBI死亡率和改善TBI幸存者的预后。

6. 特殊人群的TBI

7. 改进TBI的流行病学研究

TBI是一个庞大但难以量化的公共健康问题，各国报告的TBI发病率和死亡率具有相当大的差异，这表明有必要更好地规范TBI的流行病学研究。未来的研究需要使用更加标准化的数据收集方法以促进数据汇总处理，特别是轻型TBI的数据资料，以便于对不同国家间以及不同时间段的数据进行比较。

为了更准确评估TBI的全球影响，我们需要对全球，尤其是LMIC的sTBI的流行病学、发生率、死亡率等进行以人口为基础的深入研究。Capture–Recapture（C-R）法可以有效补充以人口为基础的流行病学研究，尤其是资源有限的情况下。更多的先进指标也可以更好地量化TBI的损失：例如生命损失年数（YLL）、伤残损失健康生命年（YLD）或伤残调整生命年（DALYs）。其中，DALYs是一种衡量疾病总体负担的指标，表示由于身体不健康、残疾或身体不适造成的年龄损失数。

8.关键信息和建议

TBI对个人和社会的均造成巨大经济负担，了解TBI的卫生经济学是在全球范围提高TBI救治和预防效率的重要一步。在本节中，我们将回顾TBI相关成本的健康经济数据，并讨论其对医疗保健政策的影响。

1. TBI的直接和间接损失

不同地区经济损失统计如下（发展中国家资料欠缺）：

欧洲：2010年TBI相关经济损失330亿欧元（相当于2017年的497亿美元），其中直接损失占41%，间接损失占59%；美国：直接与间接经济损失从2000年的604亿美元（相当于2017年的856亿美元）增加到2009年的2210亿美元（相当于2017年的2520亿美元）。

美国的一项早期研究表明，总损失中的15%为医疗救治成本，85%为劳动力丧失造成的损失；2009年的一项研究数据表明，31%的经济损失源于劳动力丧失，62%为隐性成本（失去生活质量）。澳大利亚：2008年TBI导致的经济损失为86亿澳元（相当于2017年的79亿美元），其中劳动力丧失导致的经济损失占55%。

由于大量青年人因TBI而致劳动力丧失，致使TBI患者的终生费用较高，但这项指标并未被纳入大多数研究中，故无详尽数据说明。据估计，美国TBI患者终生费用平均为39.6万美元/人（相当于2017年的55.5亿美元）。澳大利亚，中型TBI患者损伤后6年时间内的个人医疗费用平均为13.9万澳元（2017年的12.5万美元），在重型TBI患者，这一数据为22.6万澳元（2017年的20.2万美元）。

最近完成的“新西兰社区脑损伤预后” (Brain Injury Outcomes New Zealand In the Community，BIONIC)研究项目首次评估了农村和城市人口中所有年龄段和所有严重程度TBI的发病率。该研究显示，TBI治疗费用差异较大，轻型TBI患者第一年平均花费3395美元，终生花费为4636美元，这明显低于中-重型TBI患者的首年人均花费（2.1万美元）和终生费用（3.7万美元）。尽管轻型TBI患者个人花费低于中-重型TBI患者，但轻型TBI的发生率是中-重型TBI的3倍。

尽管缺乏关于全球范围内TBI花费的数据，但据BIONIC的数据推断，全球每年新增5200-5600万轻型TBI患者和220-360万中-重型TBI患者，全球因TBI造成的经济负担为3620亿美元-4450亿美元，这相当于2017年全球GDP（75.6万亿美元）的0.5%。其实，由于诸如生命质量损失、家庭成员照顾时间及精力等隐性成本并未纳入，实际经济损失可能更高。因此，迫切需要未来流行病学调查时纳入更广泛的间接经济损失项目，以更好地阐述TBI经济健康数据。

2. 对卫生保健政策的影响

从健康经济学的角度来看，全球范围内TBI造成的严重经济负担促使人们有必要提高TBI预防和治疗策略。目前数据多基于推测，尚无精确的数据用于支持制定相关政策。需要结合流行病学及经济学原理更加严格地分析TBI患者健康照料和终生成本，由此更好地区分高耗费人群和健康服务的不足，并合理分配健康资源。预测单个患者终生成本的模型已出现，这可能对TBI幸存者治疗的卫生资源分配有一定帮助。重视通过预防TBI来节省大量的经济成本。就个人而言，预防重型TBI的发生受益较多，而就社会层面而言，预防发生率最高的轻型TBI更为重要，这需要增加政府投资和其它资金的投入，比如，意大利规定违反交通法规的部分收费必须要花在交通事故预防上。

3. 关键信息和建议

TBI的预防对社会及个人影响深远：拯救生命、减少残疾、降低卫生保健相关费用。预防的目的是防止初级和次级损伤发生，具体措施包括了解TBI流行病学、病因和确定风险人群。初级预防是防止TBI的发生，而次级预防是防止或控制TBI患者病情的进一步恶化。我们需要整合两种预防策略以实现利益最大化。

人群层面的预防：立法、改善基础设施、汽车安全设计、创伤救治、工作场所安全措施制定等。基于高风险人群的预防：针对机动车驾驶员和自行车爱好者人群——防止酒后驾驶、驾驶不专注和超速，强制安全带的使用、约束小孩、使用头盔；关注独居的老年人和跌倒高风险人群；关注可能受虐的孩童；减少个人的高危生活方式。利用社会和媒体进行广泛教育和宣传活动，有可能促进这种预防工作，20世纪90年代美国成立的“ThinkFirst国家伤害预防基金会”（ThinkFirst National Injury Prevention Foundation）便是一个成功的例子。

1. 道路交通事故所致的TBI预防

在全球范围内，TBI仍然是青年人群中主要的疾病。在LMICs中，道路交通事故是TBI首要致伤因素，其中，行人和自行车骑行者是高危人群。虽然LMICs的机动车仅占全球1/2，但占全球交通事故死亡病例的90%。

“联合国道路安全十年行动计划”（2011-2020）致力于减少交通事故发生，该计划通过改善道路安全管理、加强道路车辆安全性、使道路使用者教育以及改进事故后处置措施等，旨在使当前130万人/年的交通事故致死率在2020年时减低一半。最近，世界卫生组织(WHO) 基于已证实有效的干预措施提出了关于改善道路安全的报告和具体建议。强制限速使事故发生率和事故严重程度均有所降低。另外，改善道路基础设施建设、严格车辆安全标准、安装交通摄像机和街道照明等措施可减少事故发生。

次级损伤预防措施包括使用安全头盔装置和强化汽车安全措施。头盔的强制使用能够降低摩托车和自行车驾驶员的头部损伤发生率和损伤程度，以台湾为例，自1997年强制头盔使用立法以来，已减少33%的摩托车相关性头部损伤，且损伤程度更轻、住院时间更短。但该项立法措施并未在全球范围内推广普及。带来的风险。据报道，司机拨打电话时发生安全危险事件的可能性是正常驾驶人群的6倍，而发短信时发生风险的概率增高到23倍。除了教育驾驶者改变危险驾驶行为以外，同样需要技术方面的支持，例如，有人提出开发智能手机以识别是否为驾驶状态，在驾驶状态下使用手机时会自动锁屏。

2. 运动相关性TBI的预防

目前越来越多的证据表明，和单次损伤导致的长期后遗症相比，重复性脑震荡及其次发损害具有累积效应，导致更严重的症状和更长的恢复时间，还导致脑损伤易感性增加，继发性脑损伤风险更高。在儿童和青少年人群中，还要重视反复性脑震荡对脑发育、学习能力、认知和行为产生的影响。儿童和年轻人具有较高的损伤后综合征发生风险。

当怀疑存在TBI可能性时，应立即将当事人移离运动场。这个建议在训练场上得到运动员父母和教练的认可，但并未在职业运动场上被推广。 2014年国际足球联合会（FIFA）举办的世界杯足球赛期间，出现了几起球员出现明显脑震荡仍被允许继续比赛的事件，这导致了国际足联医学委员会改变协议，即队医有责任和权力立即叫停任何疑似发生TBI的运动员。这样的决定不应该由利益相关方（如教练）来做，而应该由中立方负责完成，即第三方医生或者赛场裁判。全球范围内现在已开始努力发展相关协议，以便完善和实现对运动员的理性指导。

3. 儿童和青少年的TBI预防

儿童TBI预防有两方面的独特性：使用汽车儿童座椅；对有被虐待风险的儿童（其中婴儿是最脆弱的）采取多机构保护的理念。儿童座椅装置的使用可以将儿童乘员伤害的风险降低33-55％，美国和世界其它地区法律规定，在机动车行驶时儿童应该坐在专门汽车座位上，例如美国的宾夕法尼亚州法律规定，8岁以下的儿童乘坐汽车时都必须采用儿童约束系统，而2岁以下的儿童则需要坐在后排专门座位上。此外，法律规定8至18岁的儿童必须使用安全带。许多其他国家（例如欧盟，英国，澳大利亚）也有类似的法律或指导。然而，这些法规并未在其它国家普遍采用或执行。

虐待或非事故性创伤已成为婴儿和儿童TBI患者的重要致伤原因。美国和其他国家已经制定了地方方案，包括对父母进行关于TBI危害和长期影响的教育，并为监护人提供救济和压力控制技能。在美国，首次提出 为有受虐风险的儿童提供“安全避难所”的概念，父母担心自己可能伤害到孩童时，可无责离开自己的孩子。这些安全避难所通常是儿科医院或家庭避难所，该机构的作用是在有关当局找到更好的安置方式之前为孩子提供紧急医疗服务，并采取保护性监管措施。这些合法救济方法是否减少了该类儿童TBI的发生率尚不清楚，在避难所是否会再次发生虐待尚未研究。因此，需要更多的研究来了解此类和其它潜在干预措施的有效性，以及努力教育监护人和其他与儿童和青少年生活的人，以防止此类弱势群体中的TBI发生。

4. 老年人的TBI预防

预防策略需根据流行病学模式变化而变化，第一部分已阐述老年TBI患者数量逐渐增加。身体虚弱的老人更容易跌倒、跌倒时更容易发生TBI，而且即使是轻型TBI也更有可能老人遭受长期不良预后。 因此，我们迫切需要阐明跌倒致TBI的风险因素，探索预防策略。

脆弱性的评估对于原发性TBI的预防策略是非常重要的。老年人TBI脆弱性研究可以促使人们改善家庭环境（包括为楼梯和台阶安装安全护栏），评估有可能使跌倒风险增高药物的风险效益比（例如镇静药物、引起体位性低血压的药物、抗凝血药和抗血小板药）。脆弱性的评估和干预措施可以更有效地用于老年原发性TBI的预防。例如，美国CDC主导的“阻止老人事故、死亡和伤害”项目，通过实施个性化管理计划，将老年人跌倒发生率减低了24％。这进一步突显了预防老年人跌倒可作为一种高效的TBI预防策略。

5. 关键信息和建议

理想的TBI救治体系需要保证从院前救护到后期管理的连续性。在这方面，各国之间的差异较大，了解这种差异非常重要：具体救治实践的差异影响TBI预后和医疗成本，通过推广最佳实践技能和指南等方式改进救护路径，对改善TBI患者医疗成本效益和总体预后有巨大潜力。

TBI临床救治过程包括现场紧急救治（持续几分钟-几小时）和后续长期管理（持续几年甚至一生），该救治过程包括了几个矛盾选择的决策点（图5）。适当的选择可提高救护质量和成本效益，相反，不当的选择会增加救治连续性被打断的风险、降低救护质量。救治体系的变化主要依赖于可利用的资源、当地实际情况、金融结构、医师偏好。

本章节主要讨论当前关于TBI患者医疗保健的结构和具体实践，重点关注院前救治、急诊和急诊后期处理，并评估了救治措施的成本效益。作者也将讨论中低收入国家所面临的具体挑战，确认实施改进救治制度和最佳实践方法的困难和机遇。

1. TBI的院前救护

院前救护是创伤救治体系链的开始，主要构成因素包括：急救员、调度系统、基本救治措施、流动医疗队、直升机紧急医疗服务和医院选择，所有这些要素构成了前往院内救治的桥梁。伤后黄金时间与TBI预后密切相关，院前救护不理想会通过级联反应导致随后整个救护体系链条打乱。

缺乏有效的院前救护措施是中低收入国家面临的特殊问题。在玻利维亚和厄瓜多尔进行的BEST-TRIP（南美试验的基准证据：颅内压的控制）临床试验显示：超过50%的sTBI患者被救护车以外的车辆转运。在高收入国家中，院前救护结果和过程也存在很大差异。还有几个具体的问题需要回答：是在转运前花时间稳定病人还是尽快地将其转运至医院（即所谓的“就地即时救治”VS“快速转运救治”）？；转运小组是否需要医生？；何时使用直升机以保证临床效果和经济效益最佳？。在欧洲71个神经创伤中心进行的一项调查显示各要素之间存在显著的差异：调度系统（23％动态vs 73％选择性），基本救治措施（58％高级生命支持vs 42％基本生命支持）和现场决策 （35％“就地即时救治” VS 51％“快速转运救治”）。最佳做法存在不确定性，常取决于当地情况（如农村或城市）、事故地点与医院（普通或专科）之间的距离。

战场TBI救护同样需要一个连续统一、综合有效的救护体系链，包括战场紧急救治、战术规划、撤离途中的救治和后续伤病管理等要素应该贯穿于整个军事救治体系中。虽然在过去的十年中，军事医疗事业的发展显著提高了作战区域内受伤军人的总体生存率，但在救治TBI领域仍未取得重大进展，尤其是战场和后期救治阶段。目前对救治严重患者仍存在一定挑战，包括颅内出血救治、稳定或治疗TBI以外的多发伤、转运至专科医院期间的最佳管理所需的多学科先进专业知识等。解决以上问题的方法是构建宏观计划：使医疗救治机构更接近战场，以确保伤后黄金时间段内进行快速干预。这些进步将使军民均获益匪浅。

2. TBI的住院治疗

关于是按就近原则将sTBI患者送至附近医院，还是直接送往专业的创伤中心的问题仍存在争议。该争议的部分原因是sTBI的现场的诊断和分类的可靠性存在挑战。大型数据库回顾性分析发现，被送往专业的创伤中心的患者死亡率显著降低，且可明显改善患者预后和成本效益。此外，许多研究表明，在专业创伤中心施行规范积极的治疗措施（Intensive Protocol-Driven Therapy）（通常包括ICP监测）可降低sTBI的死亡率并改善其预后。但事故现场很难识别此类应分流到专业创伤中心的患者，一项研究显示，分流到专业创伤中心的TBI患者只有7%需要神经外科手术。因此，受伤后是否应转运至创伤中心的政策差异很大。

转诊到专业创伤中心也有可能利于无需神经外科治疗的患者。大型前瞻性研究项目“神经危重症监护的风险调整”（Risk Adjustment In Neurocritical care，RAIN）显示，在专业创伤中心就诊的患者死亡风险校正比值比（0.52）明显低于非专科中心就诊患者。一个同样重要的问题是，需要确定哪些患者从急诊转至创伤中心时未获益，因为避免这部分人群的转移将获得重大的健康经济和社会效益。

此外，需要明确转移途中的风险，包括血氧降低和血压偏低等。这些风险可被专业创伤中心的优势救治抵消，因为专业创伤中心可以提供更加专业的技术和服务、更快地施行手术干预。尽管仍存在不确定性，但权威性的国家及地区层面的指南推荐，应将sTBI患者送往专业创伤中心救治。

小儿TBI患者的专科集中化救治获益证据更为明显，尤其是sTBI患儿和青少年。在社会范围内广泛宣教关于轻型TBI儿童和青少年的管理十分必要，因为高达64%的轻型TBI患者出现脑震荡后遗症。建议医院为轻型TBI患者提供出院指导和标准的随诊服务。对71个欧洲神经创伤中心的调查发现，79％已经打印了在急诊科就诊的轻型TBI患者的出院信息，但只有10%的中心上门随访此类患者。

3. TBI的后续医疗保健

无法获得康复服务可能会使康复过程迟缓或复杂化，从而加重救治负担，接受连续性救治的患者的功能预后好于非连续性康复患者。有相当一部分sTBI患者在伤后1-5年间恢复功能独立性，但这取决于是否接受了专门的神经康复治疗。实践过程中，高达55%的患者在出院后直接回家或转诊到非专科医疗机构（往往没有任何康复治疗）。

4. 系统性管理策略的成本效益

虽然在专业创伤中心救治sTBI患者的临床获益已被广泛认可，但对此类策略的成本效益的正式评估却很少。RAIN研究表明，转运到专业创伤中心是合算的。英国国家研究所的分析（NICE）发现，采用算法来选择TBI患者进行头颅和脊柱CT检查是划算的，且该方法已被纳入了NICE 的TBI管理指南。最近关于TBI康复治疗的决策树分析（decision-tree analysis）显示，与非连续康复治疗相比，采取更加综合、连续的康复治疗使患者残疾率下降，并使每位患者平均节省超过4000美元的支出。

5. 低收入和中等收入国家面临的特殊挑战

大约90％的创伤相关死亡发生在中低收入国家，受伤者的DALYs（伤残调整生命年）随着国民收入水平的下降而逐渐上升。而且，TBI在伤害事件中的相对比例更高，TBI致死率在低收入国家增加了一倍多。研究表明，造成这一结果的原因包括院前救治不力、缺乏紧急救治、缺乏统一的救治措施。

迫切需要将中低收入国家纳入指南的制定过程，应建立高效的专业创伤中心，并利用当地发展机会改变现状。例如，最近印度交通研究和伤害预防计划（Indian Transportation Research and Injury Prevention Programme）对印度的道路安全进行了全面评估，并启动了一些政策措施，承诺改善主要国家公路的紧急创伤救治水平。

印度卫生部和家庭福利部（Indian Ministry of Health and Family Welfare）出版了操作指南，旨在建立泛的印度创伤救治网络从而将交通事故致死率降低至10%。指南包括：每100公里设立建立初级创伤中心（III级），该中心备用复苏和转运的设施与人员；每250公里设立更加专业的创伤中心（II级），该中心可完成神经外科紧急干预措施，某些情况下可由经神经外科专业训练过的普外医师完成，从而使现有范围内增加紧急神经外科手术的机会。其他国家也需要根据本地实际情况制定保健政策。

6. 当前的挑战和未来的目标

TBI患者的管理是复杂的，需要适当的专业知识、协调和组织。 由多学科协作的专家团队进行及时干预将改善患者预后。然而，整个创伤救治系统链中的差异很大，目前缺乏最佳实践指导方针，尤其关于院前和急诊救治。因此，当前迫切需要新的证据来支持实践指导方针，但在缺乏有力证据的情况下，尚没有比基于专家共识的推荐更好的建议。

研究TBI干预措施的高质量成本效益也是必要的，由此可以建立最佳的救治系统，尤其是改善急救和急救后救治措施。有关医院救治的累积证据强烈提示，无论是否需要神经外科手术治疗的sTBI患者转运至专业创伤中心将受益。达到这样的要求并非易事，它需要完善的基础设施、良好明确的沟通机制、高质量的实践指导方针。

7. 关键信息和建议

未来的临床管理方法和指导方针需要考虑TBI的临床和机理异质性，从而使患者得到更加个性化的治疗。临床研究在设计时应该基于不同受伤机制和初始受伤程度改善情况将患者分为不同亚组。需要用严格指标对治疗结果进行评估，而预后方案的改进可为研究设计提供信息，不同之间的研究要具有可比性以提高TBI整体卫生保健水平。

除了以上需考虑的因素外，治疗方面的进展也能改善TBI患者管理。例如，通过侵入性和非侵入性技术监测血流量、脑代谢和脑电活动，同时结合神经信息学方法可以探索在ICU中进行的靶向治疗方法。对TBI患者的外科手术干预研究应该集中在被认为最有可能从手术获益的患者群体，而非研究其在所有患者中的应用情况。未来的指南还应该纳入一些非医疗因素，诸如患者和家庭提高其生活质量的个性化方法及其可接受的残疾水平等。指南的制定还需更多有力证据支持，TBI后的残疾多样性也需要通过多学科共同协作以提供整体康复方案解决，通过“动态荟萃分析”和“动态指南”形式使最新的研究成果快速转化为临床实践。

5. 关键信息和建议

1. 目前TBI描述和分类的方法

对TBI原发伤严重程度的详细描述和分类有助于临床管理及预后的预测，将TBI早期严重程度及病理解剖特征与TBI的多种预后联系起来，能够建立更好的预后预测模型。

当前评估方法不能满足个性化治疗：

（1）GCS评分：在判定TBI严重程度中应用最为普遍，但相对粗略，不能反映TBI的病理解剖机制，此外，院前气管插管和镇静药物应用以导致GCS评分不准确。

（2）国际疾病分类编码：不能描述TBI的严重性。

（3）AIS评分：评价颅内外伤情，使用广泛。缺点：这种评分法通常是回顾性的，创伤严重程度评级受多种决策因素影响（如：是否住院或ICU治疗，是否手术干预）。

（4）马歇尔分类系统：依据CT结果，按照解剖位置、创伤类型及严重性分类。不足：单一维度，主要依赖两项显著特征：手术指征及高ICP的影像学特征。

2. 遗传学与TBI的预后

TBI的预后差异很大，这种差异在一定程度上和基因有关。目前TBI的基因组学研究还处于起步阶段，未来TBI的基因组学能够在TBI早期识别相关危险因素和保护因素，能够对患者实施个体化管理，改善预后。目前在基因领域研究最广泛的是载脂蛋白E（APOE），APOE的基因类型能够影响TBI患者预后，ε4携带者TBI后2年的预后较ε2和ε3携带者差。然而，有研究认为ε4对TBI预后的不良作用只在重型TBI患者中出现。。

3. 生物标志物可用于追踪TBI不同阶段进展情况

过去十年科学进步导致大量与TBI不同阶段相关的血液生物标志物的得到鉴定，正在进行的研究明确了新的类别生物标志物，包括代谢组学和脂质标志物、微小RNA和外泌体。这些都具有诊断、预测预后和治疗分层的潜力，但尚未进入临床。

急性期生物标志物（例如S100B、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和泛素C末端水解酶-L1（UCH-L1））在院前和急诊室有很大的潜力，其中大多数TBI患者头部CT检查结果正常。急性期的蛋白质生物标志物最接近于临床应用，S100B已被纳入北欧轻型TBI患者分类指南。在亚急性期，神经丝蛋白和自身抗体生物标志物可用于追踪疾病进展。在慢性阶段，神经变性标志物（如tau和磷酸化tau）用于长期后遗症的体内检测，包括与TBI相关的神经退行性疾病，如CTE和阿尔茨海默氏病。

在少量患者的研究中，样品处理和储存的差异、使用的检测技术的差异、参考标准的缺乏以及对基础生物标志物生物学特性的理解不全阻碍了生物标记物研究的进展。由于独特的清除途径，如脑脊液和淋巴系统，和心脏组织相比，生物标志物从受损脑组织到血液的运输复杂得多，因此，不能将脑特异性生物标志物浓度与TBI的程度简单联系起来。

重要的大脑区域小范围受损时，虽然细胞数量损失较小，生物标志物浓度变化可能也相对较小，但患者可能深昏迷，；而在相对沉默的区域，在没有主要临床症状的情况下，生物标志物浓度可能会高。生物标志物浓度的快速动态变化发生在TBI后，因此，使用生物标志物作为诊断或预后标志物时，必须考虑创伤后的时间进程。

我们预计未来应该从单一标志物向生物标志物组合转变，用于克服诊断混杂因素（例如，脑外原因和溶血），并避免基于单一标志物分析的过度解读或错误解读，开发反映致病机制的多种生物标记物的对TBI个体化医疗十分有帮助。我们需要高质量的大规模研究来提供分析有效性和临床实用性的有力证据，为将TBI生物标志物整合入临床实践奠定基础。监管部门需要监督不同平台的化验结果的标准化和可比性。

4. 高级影像学快速明确病情，指导精准治疗

CT优点在于TBI的主要成像方式，扫描时间快，图像处理即时，可以用亨氏单位进行校准，缺点是相对不敏感，怀疑轻型TBI的患者中，少于5％的患者会出现CT异常。MRI优势是对颅内结构显示清楚，分辨率较高，不足之处在于扫描时间长，跨厂商、跨中心无法校准。尽管先进的MRI对发现TBI潜在病变的重要性不可否认，但推广到日常的临床实践仍面临巨大挑战，临床上需要易获得、廉价并与临床监测设备兼容的MRI，以便sTBI患者使用。

在这种情况下，更开放使用（通常是低场强）的MRI系统可能会缓解一些临床上的困难，但低场强MRI当前并不流行，目前3T-MRI系统是临床使用的标准场强，7T-MRI系统即将进入临床应用。无论MRI的场强如何，监管部门和供应商都必须处理图像的跨中心（和跨设备）可比性，特别是在量化评估方面的可比性。

TBI研究中的国际合作经验表明，应该实现（MRI扫描）方案的统一，这种统一对大型多中心临床研究至关重要，将研究方案转换为常规临床成像将是一项具有挑战性的任务，需要厂商、MRI专家和监管机构之间的广泛交流。fMRI可反映神经通路联络的中断；DTI对弥漫性轴索损伤和微出血敏感，且有可能成为预测长期认知功能的新技术。脑血管造影术在穿透伤、静脉窦破裂、不能用头部CT扫描来解释的神经功能缺损、特定颈部损伤、颞骨岩部的骨折、Lefort II或III型面部骨折、动脉瘤破裂等方面的作用尤为显著。

5. 多模态监测作为神经外科“预警机”，助力精准治疗

目前的神经监测技术提供了研究病理生理机制的机会，利于确定个体化的治疗目标，并对ICU的TBI患者进行个体化管理。这种技术包括使用ICP波形来了解自动调节功能，并增加氧合，代谢和炎症反应以及皮层电活动和扩散去极化的传感器。这些信息更可靠的反应脑生理学状况。

最近一项RCTs证据表明，这种监测技术的改进和恰当的靶向治疗可以改善治疗效果，然而，缺点是需要插入多个颅内传感器，存在一定手术风险。虽然这些风险可以通过使用单一介入设备来部分改善，但更好的解决方案是开发多参数传感器，将所有监控模式整合到一个设备中。另一种方法是开发使用非侵入性监测器，这样可以避免上述风险。这需要来自工业界、学术界和基金机构的大量投入。

6. 数据整合：机遇与挑战

将来自多种病理生理监测模式（来自有创或无创传感器或来自多个传感器或单个多参数传感器）的数据整合为可理解的格式以确保其在临床上应用面临重大挑战，汇总不同的信息流需要大量的信息技术投入。在ICU的背景下，多模态监测正在成为一种临床工具，TBI救治指南中已经提及了脑组织氧分压（PbtO2）和微透析技术的应用。

近年来，机器学习领域已经开发出新的高级统计和计算技术来处理多维数据，这些数据在科学和工程领域具有多种应用，这种方法（所谓的大数据解决方案）对于时间依赖性神经监测数据的分析是有价值的，既可以用于事件的实时预测，也可以用于描述对特定疗法出现的生理状态，有助于为重症患者救治提供临床决策。

改进的TBI描述和分类将需要整合来自多模式监测、临床体征、神经影像学、遗传学和生物标志物的信息。这种信息的整合将是一项相当大的工程，但有可能将患者分组，具有更为相似的病理生理机制，能够用于新型神经保护干预的靶向试验治疗。这种方法依赖于大量数据来源和神经信息学和计算科学的投入，这两个领域都需要进行跨学科和跨中心的合作。

7. 关键信息和建议

准确描述患者预后对于评估患者的长期损害和病情恢复、预测病人和家属的医疗需求、比较多个医学中心的治疗结果、评估常规治疗和新疗法的有效性及临床治疗的效果都是十分必要的。

1. 当前的评估方法

GOS评分，GOSE评分，用于评价整体预后。缺点：基于广泛笼统的分类，灵敏度低，不能有效评估TBI后包括功能、心理、生理、情感、认知和社交等多个方面的自然结局。

此外，GOS和GOSE没有提供足够的分辨力，不能检测出小的，但与临床治疗密切相关的功能损害或恢复以及治疗效果的恶化。例如中型TBI患者虽然有较好的GOSE得分，但具有焦虑、抑郁、PTSD、头痛、眩晕、肥胖、易怒、睡眠障碍。这些考虑表明我们需要建立更加详细的、对结果中较小的变化较为敏感的、考虑多个方面结果的预后评估手段。

在临床试验中，预后指标的不敏感性也降低了治疗效果的检测几率。由于GOS或GOSE将TBI结局分成两类：不利（死亡，植物人，严重残疾）与有利（中等残疾，恢复良好），加剧了治疗效果评价不明确的问题。这种方法在统计上效率低下，不应该鼓励。

如上所述，即使非常精确的应用GOS和GOSE，也不能有效评估轻型TBI患者预后，因为虽然他们可能达到最佳结果（GOSE评分8），但仍然存在多方面的长期的健康问题。

除GOS和GOSE外，还有多种评估结果的工具可供使用：最近的一篇综述确定了近1000项TBI结果评估工具。但是，评估手段的多样性也造成了TBI研究进展的障碍。很难在临床试验中选择一个单一的终点来收集数据并进行Meta分析。此外，尽管不同的研究目的需要不同的评估手段，但它们的相关性是有争议的，尚没有一套能够达成共识的关键的评估方法。

2. 多维评估TBI预后

显然，单一的结果参数不足以证明临床治疗效果或作为临床试验的一个终点，多维结果量表覆盖了更多的领域，这对于描述 TBI的预后非常重要。进行多维预后评估是一个具有挑战性的愿望，需要考虑各种方法：

（1）预后评价工具核心设计的确定和标准化。

（2）认识到具有不同严重程度的患者需要不同的评估工具，一般都是针对与特定结果类别或损伤严重程度更相关的具体问题。

（3）开发更精细的全面评估或复合终点手段。

重要的是，监管当局接受多层面的预后评估是至关重要的。虽然通常认为监管机构需使用GOS或GOSE作为临床试验的有效参数，但经验表明，如果有证据支持其使用并具有临床有效性，监管机构可以考虑采纳早期或晚期预后评价。FDA最近正式实施了临床结果评估的资格审查程序，这将有助于在TBI临床试验中采用一系列的评估工具。

不同的方法和仪器的使用取决于残疾严重程度，例如，轻型TBI后持续性脑震荡后的患者与严重TBI后意识障碍患者的评估需求不同。不同的结局预测工具可能反映不同的残疾程度，并且准确表明特定的问题，为这些问题的针对性治疗提供有力的依据。如在较严重的损伤后常出现阵发性交感神经过度活跃。

采用整体评估或整合终点的标准化的多维度评价方法：CANTAB（剑桥神经心理自动测试模型）和NIH工具盒，评估认知、情感、运动、感觉功能。此两种方法已被应用于多种疾病。PROMIS(Patient Reported Outcomes Measurement Information System)患者预后评价信息系统：采用一系列设备，用于大量慢性病。但对于TBI患者来说，可能难以完成测试。

此外，由于很多设备的界面语言不是英语，使得使用国际统一设置变得十分困难。确保评估方法的文化适用性也是收集和分析各国数据的一个重要挑战。CANTAB和NIH工具盒具有语言独立的优势，PROMIS的设备适用于多种语言。CENTER-TBI计划将一般结局评估做了认真的翻译和修正。我们认为由“TBI共同数据元素（Common Data Elements）”倡导预后评估工具应免费提供给临床和研究机构，公共资金应支持临床和研究机构获得高质量的仪器。

3.关键信息和建议

TBI预后不仅取决于医疗质量，还取决于患者本身和受伤特征，如病前状态（例如年龄、合并症）、创伤机制、严重程度、是否有TBI及严重程度、患者反应以及社会环境。现阶段将患者和损伤特征结果联系起来是一种科学的预测和预后建模。预后模型将数学公式中的一系列特征结合起来，并且在TBI的临床实践和研究中具有不同的应用，这些应用包括向患者及其亲属提供有关预期结果的个性化信息，调整临床研究间病例组合的差异以及计算标准化结果率，以确定护理质量基准。

已经为中重型TBI开发了粗略的预后模型，但它并不适用于主流临床实践，其精确度有待改善，而不是仅仅依靠GOS和GOSE评分。轻型TBI的预后模型更为落后。

1. 预后模型在TBI中的应用

预后模型可以有助于用我们对病因和结果的进一步理解，并提供潜在可能导致不良后果的原因，因为结果不仅取决于治疗，而且在很大程度上取决于患者特征和损伤严重程度，预后模型的应用也可以促进更有效的临床试验设计和试验数据的分析，并且调整在病例组合中患者之间存在的差异。

预后模型可以用来提供病例组的预期结果的估计值，以针对患者和受伤特征进行调整；观察到的和预期的结果之间的任何差异都可以归因于治疗方面的差异。由于损伤和患者特征的复杂异质性，包括患者的损伤类型和严重程度的差异都和TBI相关。

同样，当比较医院之间的不同结果时，预后模型可用于风险调整，能够将最佳的可用证据付诸实践并优化医疗质量，在医院间和需要改进的地方它可以进行连续比较。理想情况下，一套基准的质量指标将包括预后指标（如死亡率），过程指标（如指导原则）和结构指标（提供良好护理的设施）。由于目前TBI还没有广泛的质量指标，国际公认的指标应被视为高优先级，以确保循证医疗的实施和TBI医疗质量的优化。

2. 预测结局的预后模型

自七十年代以来，许多不同方法的预后模型已经被开发出来，目标是在临床试验中重新进行有效性分析，使用入院时的特征以及伤后6个月的死亡率、GOS评分作为感兴趣的结果。

对于中重型TBI有两套预测模型：IMPACT（TBI临床试验的预后和分析），基于八大数据库；CRASH模型，基于大型临床试验的数据库。IMPACT和CRASH模型有共同的结果预测因子：年龄，GCS评分（CRASH中的满分，IMPACT中的运动成分），瞳孔反应性，继发性损伤（低氧和低血压），CT特征和实验室参数。

最有预测价值的信息包含核心预测因子，年龄，GCS运动评分和瞳孔反应性。这些信息共同解释了大约35％结果变异。 CRASH和IMPACT模型已经在原始研究人群以外的队列中得到了广泛验证。在没有外部验证的情况下，预测作用可能被高估。

轻型TBI的后遗症可能包括物理症状、行为障碍和认知功能障碍，其中任何一种情况都可能影响工作或社会活动。预后分析可以确定出现这种症状的风险增加的患者，然后可以更密切地跟踪患者，并早期干预以减轻损伤。虽然有大量的轻型TBI患者可能有致残的并发症，但大多数患者得到较高GOS评分。虽然轻型TBI逐步出现预后模型，但尚未得到充分验证，其普遍适用性尚未确定。因此，迫切需要在这个患者人群中进行全面的验证和进一步改进。

3. 推进TBI预后研究

有效预后模型的实用性对于中重型TBI十分重要，它使我们能够合理处理TBI人群内在差异，然而，这些模型各自解释的结果中最多只能解释35％的差异，其他关键的患者特征和损伤特征也可能影响预后，识别这些特征可以帮助改善预后，甚至提供治疗目标。遗传异质性、高级神经影像和其他精准医学特征可能解释了一部分差异，治疗差异也可能导致TBI预后差异。

预测模型可以通过纳入新的预测因子，更好地表征现有预测因子、在疾病进展中添加新信息（动态预测因子），以及预测其他相关结局来改善预后模型。新的预测指标（生物标记物、高级MRI）取得了许多积极的结果，但受限于患者相对较少，并根据入院特征（如IMPACT和CRASH模型）与在晚期进行新的预测手段（如：1-3周的晚期MRI）进行比较。

更严格的方法是评估入院时临床特征同时获得的新信息（例如MRI结果）的预测值。诊断模型还可能包含随时间变化的信息，如重复CT成像，其他部位的MRI扫描或监测参数的时间曲线，这种动态预测是复杂的，并且需要特定的统计技术来获得同一患者的重复测量。

这种评估应分阶段进行，从标志物测量的技术验证开始，然后在少数病人组群中进行评估，最后在相互独立队列中进行严格验证。TBI的流行病学变化以及医疗过程和治疗方法的变化，应该随着时间的推移重复验证。

最近提出了几种统计方法来量化分类标记的效果。还应该做决策分析和成本效益分析来评估任何新标记的临床实用性。改善特定环境中患者个体预测值的校准，认识到创伤救治机构和治疗策略在不同地点之间可能存在差异或随时间变化。

为了推进TBI预后的科学研究，需要国际合作研究收集大量病人（包括轻型TBI）的高质量数据。除了目前建立的GOS和GOSE评估之外，还需要其他领域的结果测量，包括认知，心理，健康相关的生活质量和其他患者报告的结果。需要开发包括这种多维评估工具的预测模型，预测一段时间内的慢性结局。

4. 关键信息和建议

TBI临床证据的获取和实施因TBI风险人群、受伤机制、医疗基础设施及能力的广泛差异而面临巨大挑战。一直以来，减少RCT（随机对照试验）异质性的方法主要是设置严格的筛选标准，常侧重于年龄、GCS评分和伤前发病率，而忽略损伤机制的差异性，该方法降低了结果的普遍性，同时增加了研究的持续时间及成本，分析此前关于急性中-重型TBI患者随机对照试验的系统综述，发现在191个已完成的随机对照试验中，仅有26个被认为是可靠的（高质量，有足够标本量），且其中仅有6个有显著统计学差异。

1. 有效性比较研究方法

有效性比较研究（Comparative Effectiveness Research，CER）是一种证据的产生和综合分析过程，用于比较不同治疗方法的疗效及危害，从而得到预防、诊断、监测、护理或治疗疾病的临床方案。CER的目的是帮助患者、临床医生、家属和政策制定者作出明智的决定，从而改善个人和人群的卫生保健水平。从临床实践中得到的研究结果的适用范围是CER的重中之重。

CER方法包括实验设计和非实验设计，实验设计包括实际性随机对照试验，与传统随机对照试验相比，该方法使用广泛的纳入标准来提高结果的普遍性，同时保持了随机化的优点；非实验设计是利用现有诊疗和患者临床结局可变性的观察性研究来比较诊疗或干预系统，非实验设计在方法学上极具挑战，且存在混杂偏倚，即在没有因果关系的情况下干预与结果之间出现某种关联性，因为选择接受干预的患者不是随机的，而是受到患者特征、医师偏好或其它因素干扰。这就需要以精心设计和分析计划为基础，各方协作努力，以大样本量试验为目标，同时需要专业人员设计及处理消除混杂偏倚，以保证能够获得足够多细节。

2. CER在TBI中的应用

CER在TBI领域具有很大潜力。首先，各脑科中心及各国之间的TBI患者管理和预后存在着巨大差异；其次，强健的风险调整模型可用于TBI，调整患者特征和创伤特征，进而可能影响到患者结局及预后；第三，包括随机效应模型在内的高级统计模型可用于分析不同中心之间的差异。现有差异性可能与结构参数（如I级与 II级创伤中心，或高患者量与低患者量中心）或过程参数（例如手术程序的选择，ICP监测的使用，急性管理指南的选择，或康复干预措施的选择）相关。

目前临床实践过程中的许多干预措施不易使用随机对照试验进行评估，很多时候这是因为干预措施的不确定性涉及到复杂的管理方案（如各种积极治疗应用于颅内高压的顺序），而不仅是因为治疗的有效性。因为各中心间的临床实践存在差异（如手术治疗挫伤），且各中心在疾病的临床处理标准上已形成固定模式使RCT很难实现。

CER法是一种评估这些干扰及干预措施的低成本、高效益的手段。非实验设计的早期证据也可来自CER法获得的有关患者预后或手术及药物干预的各项参数。

然而，在指南制定时，来自非随机临床研究的证据可信度低于随机对照试验产生的证据，我们认为高质量非随机和观察性研究的证据可能与随机对照试验一样具有重要价值，因为这种方法使研究的普遍性增加，具有实际益处。

3. 加快TBI研究的协同合作方法

国际化可持续性TBI研究：2010年，一些机构认识到建立全球范围可持续的多学科国际化的TBI研究方案的必要性，成立了InTBIR，这是人们应对全球健康问题TBI的共同努力结果，InTBIR最初由欧盟委员会、美国NIH-国家神经疾病和卒中研究所、加拿大卫生研究所共同组建，其支持的最初研究涵盖了TBI的全部范围，每个机构各有侧重点，但它们有一个共同的目标：更好地理解TBI，并改善TBI预防、治疗及预后。

InTBIR研究将包括4万多名TBI患者，其中许多患者将提供新型基因组学、生物学标志物及高级成像数据，这些将为优化个体患者的护理服务和临床管理提供合理的研究基础，此外，这些研究将建立良好的策划生物储藏库和数据库，为将来TBI患者特征性人群的血液样品研究留下珍贵资料，并使新治疗方法开发及患者长期随访提供可能，这种统一的数据收集方法使荟萃分析超大量临床患者资料成为可能，这对CER来说至关重要，可实现任何单独研究所不可能达到的结果。

InTBIR的这种合作是独一无二的，InTBIR研究资金总额在2012年至2020年间约9000万美元，这与以往TBI研究资金水平相比大幅增加，但与其他神经科学的疾病研究相比仍然过低，根据国际阿尔茨海默氏病研究组合数据估算 ，2008年至2014年期间，全球用于研究痴呆症的研究资金为34亿美元。此外，1998年至2008年间，全球用于研究额颞叶痴呆症的费用余约为4.32亿美元，而该病每年全球发病率为2.7-4.1/10万人。鉴于TBI患者数量大大增加，且世界范围内因TBI而产生的财政负担巨大，因此急需增加大量资金来支持神经创伤研究。

InTBIR计划中的大规模观测研究与CER相结合的概念引起了全球学者的兴趣，并形成了一系列相互关联的合作项目。中国于2015年8月开展了大规模TBI观察性研究计划，2017年6月完成了招募工作，共有61个地区的13583名TBI患者入组。印度于2016年6月启动了一项名为CINTER-TBI（比较印度神经创伤有效性TBI研究）的观察性研究，招募工作最近扩大到了6个中心。中国和印度人口众多，TBI财政负担急剧增加，这些都为高质量TBI临床研究提供了平台。这两项研究都是自主性的，由调查者组织实施，数据收集与CENTER-TBI协调一致，以便在整个研究中进行meta分析。因此，TBI领域的数据收集首次在全球达到协调统一。

InTBIR计划的主要挑战包括缺乏全球研究资助机制以及隐私权立法对跨国数据传输的限制。尽管InTBIR倡议合作精神，但在其主持下进行的研究资金由各自的资助机构独立提供，目前的资金尚不足以支撑到InTBIR研究后期的meta分析阶段，也不能对中国和印度的相关项目进行资助。在所有相关研究中，对综合数据进行综合分析，将产生最大的协同作用，InTBIR提出该需要在全球范围内进行扩展，并通过促进跨研究分析来统一分析整理数据，从而确保未来研究的连续性。

4. 数据共享

知情同意方面的进展。明确界定可合法用于临床研究的数据范围，以及紧急情况下知情同意问题的解决方案，这样做可满足TBI及其他可能以缺乏签字知情同意能力为特征的急性疾病的研究需求。

学术资本及数据共享成本的计算。将数据整理分析发表过程中需要众多额外成本，即学术资本，数据共享过程本身也会产生额外成本，包括基础设施和管理、数据标准化、人力资源和机会成本。

数据共享方法的突破。美国国立卫生研究院规定，所有来自美国公开资助的TBI研究数据必须存入联邦机构创伤性脑损伤研究信息系统，但是将数据从欧洲InTBIR研究转移到该存储库可能违反新的欧盟数据隐私立法。无论数据如何存储，在确保个人隐私的同时需保持对外开放访问权限。

5. 优化现有证据：实时系统性回顾

传统的系统评价过程耗费大量劳力物力及时间，往往由孤立工作的小团队进行，很少更新。研究表明，在对792个纳入73项神经创伤话题的系统性综述进行分析后表明，从初级研究发表到纳入已发表的系统综述的中间时程范围从2.5到6.5年不等，系统性综述在发表时往往已经过时。

目前，CENTER-TBI项目正在开创一种新的创新性知识管理方法，即实时系统性回顾（LSRs），这是一种及时和高质量的在线健康研究摘要，可随着新研究的发布而更新。LSR将系统评价的时程从每隔几年进行一次总结的过程转变为以新的研究结果出现为特征的活动，其特点是持续性监督和小范围集成总结。

通过将临床TBI数据与系统评价配对， InTBIR正在进行的研究为动态TBI知识库建立和数据共享奠定了基础。到目前为止，InTBIR已经发表了两个LSRs，主题涵盖了TBI诊断，预后和干预措施，并以开放式格式进行了发布。LSRs是学术出版商面临的新挑战，但《Neurotrauma》已同意每3-6个月在该杂志网络版本的评论中加入LSR更新。生物证据综合模型最具吸引力的优势之一就是有可能产生临床实践指南或建议，目前TBI指南的主要创始机构Brain创伤基金会正在考虑这一点。

6. 将证据转化为实践：信息转化

将证据转化为实践和方针，是发现，开发和综合研究成果的补充，而且已经成为一门独特的科学。信息翻译的新兴领域被定义为“发展战略的科学将循证知识纳入卫生政策和方针，基于在特定设置中练习对行为的理解”。信息翻译这门科学是在承认研究证据和临床实践之间的差距而的回应中发展起来的。20世纪90年代初的循证医学实践运动，通过提高对最佳证据的考虑，重塑了临床实践、临床专业知识和对患者治疗决策的偏好。

然而，21世纪初发表的一系列具有里程碑意义的研究结果显示，只有55-67％的患者接受了推荐的治疗，而20-25％的患者接受了不必要的或潜在有害的治疗。在对TBI治疗的最近一次系统评价中得出的结论是，尽管按照指南与改善预后有关，但是对指南的遵循是高度可变的，而且在许多病例中遵循指南治疗，效果甚微。

对于TBI的治疗，利用信息转化的证据到实践之间还有很大一段距离。实用模型显示，美国广泛采用脑创伤基金会的指导方针可以挽救超过3500人的生命，通过将最佳预后的比例从35%提高到66%，每年节约的成本为40亿美元。

使用信息转化方法涉及三个核心任务：定义目标行为、衡量当前行为、了解当前行为。定义目标行为建立理想的健康管理标准，通过该标准可以评估信息转化干预是否成功。

例如，脑创伤基金会在TBI后的营养指南中建议“至少在TBI后第五天，至多在TBI后第七天后给予患者基础热量替代治疗，能够降低死亡率”。Härtl等研究了遵守营养指南的情况，发现TBI后5天或7天内不给与营养支持的患者死亡风险分别增加了2倍和4倍，而且减少10kcal/Kg的热量摄入，死亡率增加30-40％。

理解行为是成功实施新措施的必要条件，在尝试采用质量提高（信息转化）策略之前，对这种措施的理解是必不可少的，如果不能理解当前措施，会造成资源浪费，利益相关者都认识到TBI的信息转化需要资金和资源支持，这是联系临床证据和临床实践的关键一步。

标准化的知识转化干预措施，与采用报告试验综合标准声明（CONSORT）在临床试验中实行的标准类似。如：AIMD框架，旨在表征知识转化干预根据四个组成成分：目标（行为改变的目的和目标），成分（干预措施的组成），机制（如何根据行为理论提出干预措施）和传播（传播方式，例如在线或印刷材料）。

7. 关键信息和建议

TBI可能是全球范围内最重要的神经致残疾病，到下个十年，预计TBI相关残疾的负担将远超过脑血管疾病和痴呆等。重要的是，TBI相关残疾往往影响到在年轻人，给个人，家庭和社会带来巨大的负担（第一部分）。从可供估算的数据推断，TBI的全球年度成本高达4000亿美元，这个数字约占世界总产值的0.5％（第2部分）。

目前估计全球每年有5千万-6千万新发TBI患者，因为各国之间存在广泛的方法学差异，包括数据采集和报告方面的差异，这个数据是近似值。我们迫切需要就TBI的描述及其严重程度分类达成共识，以及将各国流行病学监测方法标准化。在世界范围内，TBI致伤因素正在发生变化，中低收入国家的道路交通伤害增加；高收入国家中，中老年人的跌倒问题日益严重。

造成TBI的其他原因包括体育相关的脑震荡和国际冲突。无论何种原因，TBI都会导致迟发脑病发生率和死亡率增加，并且可能是晚期痴呆的危险因素，TBI对痴呆总体发病率的归因风险高达5-15％。

更新流行病学数据是针对不同人群预防TBI策略的关键（第3节）。当TBI发生时，我们需要更好的方法来组织系统的救治，提供经济有效的诊疗措施，尽量减少可预防的死亡率和发病率，确保患者尽快得到合适的救治（第4节）。

在各医学中心间，TBI结局存在重大差异，解决这些差异带来的获益有可能超出新的治疗措施的预期获益。越来越多的证据表明，高效医学中心的管理与结局的改善存在关联，这意味着应该集中管理危重病人，使患者能够从充分的院前救治、恰当的转诊以及医疗的连续性等方面获益，同时尽早获得有效的康复。与TBI救治系统相关的解决方案必须考虑到当地的经济和社会因素，特别在LMICs中开发出节约成本的医疗系统。

TBI的临床管理应基于强有力的指南。然而，支持指南建议的证据通常较弱，不适用于所有患者，因为大多数有助于指南制定的研究都是以人群为基础的，并没有考虑到TBI类型和严重程度的异质性，或患者个体特征的差异。因此，目前的管理策略是建立在有利于“一刀切”的指导方针基础上的，因此TBI患者的医疗水平较差（第5部分）。

而且，尽管制药公司投资了数十亿美元，但在急性期，还没有有效的药物可用于治疗，部分原因是因为对于具有一般致病机制的患者药物针对性不足。我们需要更好的方法来描述TBI，以便识别具有共同疾病机制的患者亚群，这些亚群更可能对特定治疗产生反应，即精准医学（第6节）。

我们还需要更好地描述TBI的结局：对于可能导致幸存者严重残疾的疾病，死亡率是一个不恰当的指标，目前的结果评估工具受到单一维度方法的限制，我们需要改进多维结局评估方案，以更好地评估TBI导致的机体生理功能、认知、行为和心理健康的后遗症（第7节），改进的疾病和结局描述方法也将为更好的预后预测提供坚实的基础。这可以帮助我们在患者及家属咨询时提供更好的支持、帮助患者进行健康规划、改善医学中心和国家间的医疗比较审查、推动研究（第8节）。

通过在现代神经影像学，基因组学，疾病生物标志物开发和病理生理学监测方面的研究进展，我们很有机会改善TBI原发伤情、结果和预后的描述，并且更准确地追踪疾病过程。这些技术的发展可以促进TBI的精准医学进步。

CER是一种新颖的方法，根据临床和病理生理类型和结果以及临床管理和医疗系统的变化，可以利用疾病异质性来确定最佳实践（第9节）。这些研究从现实数据中收集数据，可以丰富有限的TBI临床治疗证据。TBI研究的共同数据元素的发展是一个重要的步骤。

TBI共同数据元素允许在整个研究团体中系统地收集和分析数据，但是这些工具需要进行国际化设置，特别是在中低收入国家中使用。TBI的临床研究也受到在神经影像学和实验室研究中使用的平台的供应商差异的阻碍。国家和国际监管机构对影像和实验室结果采用共同的标准是至关重要的，这样不同研究的结果可以有效地结合起来。

过去，工业是促进网络和支持研究工作的重要合作伙伴，有助于改善TBI相关医疗。我们需要继续通过调控性设计和合作资助来促进这种合作，我们需要大量TBI患者进行研究，以提高精准医学发展、强化CER，并改善预后方案，这种研究只能通过全球合作来实现（第9节）。

InTBIR倡议等国际举措以及数据共享的不断增长为实现这些目标提供了前所未有的机会，然而，这种合作的研究方法取决于能够同意进行研究和数据共享的监管框架，在越来越严格的隐私立法的背景下，数据共享越来越受到关注，特别是TBI患者受伤时就丧失同意的能力，监管框架需要提供使TBI和其他无法获得明确的患者同意的条件下的研究合法化的方法，并实施解决个人隐私和广泛获取研究数据之间冲突的解决方案。研究资助者还需要认识到数据共享的巨大成本。

从临床研究中获得的知识必须迅速转化为改善医疗的措施，然而，研究发表与将结果整合为系统评价之间的时间差可能高达6.5年，在将这些综合信息转化为临床指南之前还要进一步延迟。用于文献检索和整合的新型数字化工具可以加快这一进程，随着LSRs和生活指南的发展，当新信息出现时这些指南会不断更新。

【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾

• 第52期：颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展
  

• 第51期：利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例
  

• 第50期：丙戊酸钠致颅脑外伤病人昏迷伴去脑强直1例
  

• 第49期：DAVF出血、脑疝急诊手术一例

• 第48期：成功救治危重颅脑损伤患者一例
  

• 第47期：一例大面积出血性脑梗死合并心肺功能衰竭患者的成功救治
  

• 第46期：丽江一例被熊咬伤的病患成功救治
  

• 第45期：侧裂刀在脑出血手术中的应用
  

• 第44期：重型颅脑创伤合并多脏器损伤一例
  

• 第43期：有创ICP、CT、TCD等多模态监测成功治愈高龄重型颅脑创伤1例
  

• 第42期：左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例
  

• 第41期：二氧化碳分压在治疗硬膜下积液中起重要作用
  

• 第40期：创伤性大脑前动脉动脉瘤显微外科手术治疗
  

• 第39期：颅脑创伤诊治进展回顾
  

• 第38期：特发性正常颅压脑积水V-P分流后并发慢性硬膜下血肿一例
  

• 第37期：自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例
  

• 第36期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例
  

• 第35期：神外重症患者的肠内营养--支持还是治疗
  

• 第34期：一例重型颅脑损伤合并骨筋膜室综合症的营养治疗
  

• 第33期：特重型TBI救治成功1例--ICP监测的进阶应用初探
  

• 第32期：去骨瓣减压术前先行脑室内ICP监护的重要性探讨--一例术前CT与术中ICP结果分离的病例报告
  

• 第31期：颅骨缺损修补术后恶性脑水肿一例
  

• 第30期：立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例
  

• 第29期：眼眶-颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例
  

• 第28期：重型开放性颅脑损伤致脑脓肿一例
  

• 第27期：钢筋致穿透性颅脑损伤病例分享一例
  

• 第26期：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治1例报告
  

• 第25期：小儿合并严重颌面部外伤的开放性脑外伤治疗一例
  

• 第24期：VPS术后致命性颅内出血2例
  

• 第23期：颅脑火器伤成功救治一例
  

• 第22期：双侧额叶脑侧裂伤一例
  

• 第21期：手术治疗服用阿司匹林伴严重血小板减少症脑出血一例
  

• 第20期： 颅内压监测还可靠吗？--双额叶脑内血肿清除术后二次手术1例
  

• 第19期：重型TBI左额颞顶大面积头皮颅骨硬膜缺损并感染1例
  

• 第18期：多学科联合抢救严重多发伤患者一例
  

• 第17期 : 螺纹钢致颅脑贯通伤一例
  

• 第16期：超长通道脑室外引流--可靠地延长脑室外引流留置时间
  

• 第15期：颅脑创伤后颅内静脉窦血栓一例
  

• 第14期：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例
  

• 第13期：颅脑外伤开颅术后并发重症感染1例报告

• 第12期：早期颅骨修补--去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的新选择

• 第11期：一例重型颅脑损伤合并术后脑积水并颅内感染的治疗体会

• 第10期：颅面开放性损伤多学科处理一例

• 第9期：紧急锥颅植入脑室型ICP探头成功救治急性创伤性弥漫性脑肿胀致脑疝1例

• 第8期：双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例

• 第7期：去骨瓣减压术+迟发性颅内血肿并继发性脑积水病例一例

• 第6期：颅脑损伤后交感神经兴奋的手术治疗

• 第5期：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例

• 第4期：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理

• 第3期：前颅底粉碎性骨折并硬膜外血肿术后颅内感染1例

• 第2期：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例

• 第1期：颅内压监测辅助脑外伤临床治疗决策一例

• 《神外资讯》中国颅脑创伤专家组成立暨《颅脑创伤病例周刊》启动病例征集！