启事
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病史简介
患者, 女性，53岁，因“突发剧烈头痛伴呕吐5天”入院。
患者5天前无明显诱因下突发剧烈头痛伴呕吐数次，急送当地医院CT检查，提示蛛网膜下腔出血。当地医院对症治疗5天后，为求进一步治疗转来我院急诊。经CTA检查，拟诊“左侧颈内动脉脉络膜前动脉段动脉瘤，蛛网膜下腔出血”收入院进一步治疗。
入院查体：体温37.6℃，脉搏 78次/分，呼吸 18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，GCS=4+5+6=15分，Hunt-Hess分级 1级。颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大正圆，光反应灵敏。四肢肌力正常。
诊疗经过
入院后急诊DSA检查，证实左侧颈内动脉脉络膜前动脉段动脉瘤，约2.2mm×3mm，颈宽2.2mm（图1A1-A3）。
科室讨论，手术指证明确，建议开颅手术并告知手风险等，家属选择开颅夹闭手术。完善术前准备后，采用左侧眶上外侧入路开颅“左侧颈内动脉脉络膜前动脉段动脉瘤夹闭术”，手术过程顺利，术后患者恢复良好。无肢体活动障碍，无眼球结膜充血及颅内杂音等。术后4天常规复查DSA，提示动脉瘤夹闭满意，未见残留。但发现左侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘，左侧脑膜垂体干动脉供血，瘘口位于左侧海绵窦后部，双侧岩下窦引流，静脉窦血流方向正常，无皮层静脉引流，诊断为I型左侧海绵窦后部硬脑膜动静脉瘘（图1B1-B3）。因无症状，建议患者密切随访观察，定期复查。期间患者一直无眼球结膜充血及颅内杂音等相关症状体征。8月后再次入院复查DSA，提示动脉瘤无复发，同时硬脑膜动静脉瘘消失（图1C1-C3）。
图1. A1-A3 术前DSA检查提示左侧颈内动脉脉络膜前动脉段动脉瘤；B1-B3:术后4天复查DSA提示动脉瘤夹闭满意，无残留；同时发现左侧海绵窦硬脑膜动静脉瘘，左侧脑膜垂体干动脉供血，瘘口位于左侧海绵窦后部，双侧岩下窦引流，静脉窦血流方向正常，无皮层静脉引流。C1-C3: 随访观察8月后复查DSA提示动脉瘤无复发，硬脑膜动静脉瘘消失。
讨论
硬脑膜动静脉瘘（dAVF）是一种少见的血管畸形，约占颅内血管畸形的10%。常见于横窦乙状窦交汇处和海绵窦。dAVF发生机制尚不明确，目前认为存在先天性和获得性两种情况。对于获得性的dAVF常见的原因的静脉窦血栓、感染、外伤和医源性损伤。医源性损伤引起的dAVF比较少见，多继发于开颅术后，既往文献也都是个案报道。2013年Kosty[1]报道了5例脑室外引流术后继发的dAVF，瘘口部位均位于骨孔附近，供血动脉均为脑膜中动脉分支，其中2例在引流管拔除后dAVF自然消失。2016年Aqueel[2]等报道了一例表现为蛛网膜下腔出血的dAVF患者，瘘口位于20年前的癫痫手术切口的后缘。同时作者回顾了既往文献报道，共发现13例开颅手术相关的dAVF患者（包含Kosty报道的5例），瘘口位置和手术密切相关，多表现为蛛网膜下腔出血。除了上述自愈的2例患者，其余的患者均接受了栓塞或手术治疗。
本例患者继发于开颅术后，虽然瘘口位于术野可及范围，但术中并未对瘘口周围的硬膜进行任何操作。因此本例患者dAVF的发生机制尚不明确。2017年日本学者Kawahar[3] 报道了一例前颅底dAVF，患者4年前有脑出血开颅手术史，dAVF瘘口也位于术野外。
本例患者的dAVF向双侧岩下窦引流，静脉窦引流方向正常，无皮层静脉引流，因此诊断为I型dAVF。患者术后恢复良好，无dAVF相关症状，系常规复查DSA时偶然发现。考虑到I型dAVF一般预后良好，我们采取密切随访观察，术后8月再次复查DSA提示dAVF完全消失。文献中尚无类似情况报道。
参考文献
1 Jennifer Kosty, Bryan Pukenas, Michelle Smith, Phillip B. Storm, Eric Zager, Michael Stiefel, Peter LeRoux, Robert Hurst; Iatrogenic Vascular Complications Associated With External Ventricular Drain Placement: A Report of 8 Cases and Review of the Literature, Operative Neurosurgery, Volume 72, Issue suppl_2, 1 June 2013.
2 Pabaney AH, Robin AM, Basheer A, Malik G. Surgical Management of Dural Arteriovenous Fistula After Craniotomy: Case Report and Review of Literature. World Neurosurg. 2016
3 Kawahara I, Fujimoto T, Hirose M, Toyoda K, Kitagawa N. A Case of Dural Arteriovenous Fistula in the Anterior Cranial Fossa that Developed Remote from the Craniotomy Site after Surgery.No Shinkei Geka. 2017 Jun;45(6):519-526.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科柳夫义副主任医生整理，方兵副主任医师审校，张建民主任终审)
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