启事
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病史简介
患者，女性，48岁，因“视物重影8月，左侧口角歪斜1月余”于2017-8-23入院。
患者8个月前无明显诱因出现视物重影，左眼外展不能，伴视物模糊，左眼睑下垂。在当地医院就诊无果。1个月前患者视物重影加重，出现左侧口角歪斜，左侧颜面部麻木，左耳听力下降。一周前曾在当地医院就诊，头颅MRI提示“左侧岩斜区占位（图1）”。为求诊治来我院就诊。门诊以“左侧岩斜区肿瘤”收入院。
图1. 头颅MRI（增强）提示左侧岩斜区占位病变，不均匀强化。肿瘤包绕左侧颈内动脉，侵犯左侧海绵窦。左斜坡旁占位大小约32×20×22mm。41×29×39mm。
入院查体：神清，双瞳孔等大，光反射灵敏，左侧眼睑下垂，眼裂缩小，左眼外展受限，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，左侧颜面部痛温觉减退，左耳听力下降，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：当地头颅MRI提示鞍区、左侧岩斜区、左侧桥小脑角区占位病变，强化明显。
术前诊断：左侧岩斜区、桥小脑角区占位：脊索瘤？神经鞘瘤？
诊治经过
术前完善相关检查，排除手术禁忌，经科室讨论，明确有手术指证，建议手术并注意功能保护。2017-9-5采用左侧颞下入路肿瘤切除术。术中磨除部分岩尖，切除上斜坡及海绵窦旁的肿瘤，因暴露有一定困难，残留左侧桥小脑角区部分肿瘤。术后病理提示：（左岩斜区）脊索瘤（图2），免疫组化结果：S-100 +, GFAP -, Vimentin +, CK(AE1/AE3) +, EMA +，Ki-67约20%-30%，P53 +。术后患者颅神经症状同前。术后MRI显示残留斜坡部肿瘤（图3）。术后恢复良好，第8天出院。
图2. A.上皮样肿瘤细胞呈条索样、巢状排列，黏液样基质。B. Ki-67增殖指数20-30%。
图3. 术后头颅MRI增强复查：幕上中颅窝肿瘤完全切除，残余左斜坡肿瘤，大小约32×20×22mm。
患者术后三个月（2017-12-18）再次来院拟行二期手术，入院后行MRI检查发现，肿瘤体积明显缩小（图4）。与患者及家属协商后，决定继续随访观察。
图4. 头颅MRI（增强）显示左侧斜坡残余肿瘤明显缩小，大小约11×14×15mm。
讨论
脊索瘤是起源于胚胎脊索结构的残余组织的肿瘤，所有年龄段均可发病，50-60岁居多，男:女=2:1，年发病率小于0.1/1000[1]。脊索在胚胎3个月开始退化，仅椎间盘髓核为残存的脊索组织。沿神经轴走向的任何部位的残余脊索组织，有可能发展为脊索瘤。多发生在蝶骨枕骨底部及骶尾部。脊索瘤多为良性肿瘤，但侵袭性很高，预后较差，放疗也不敏感，5年生存率约为50%，如果全切，可达到65%[1]。
手术全切或次全切联合术后放疗，是脊索瘤的标准治疗。多数病例选择经蝶窦切除，但范围较广的肿瘤适合经颅底或经岩骨入路[2]。本病例因肿瘤侵袭较广，完全显露肿瘤困难，因而一期颞下入路只切除了颅中窝海绵窦旁大部分肿瘤，3个月后拟二期进行后颅窝的肿瘤切除。第一次术后未进行放疗，但在术后三个月复查时发现残余肿瘤明显缩小，萎陷。我们对其原因进行了探讨。
（1）第一次手术时我们切除了中颅窝及海绵窦旁肿瘤，这也是肿瘤的起源及主要血供所在，在切除这部分肿瘤以后，也就主要切断了其他残余肿瘤的血供，致使残余肿瘤血供不足导致自身坏死吸收萎陷。但颅内残余肿瘤应该还可以通过周边新的血供而生存生长，在这么短的时间内萎陷这么多，难以解释。
（2）该患者术后因臀部皮肤组织感染，曾连续服用2个月中药皂角刺，仅月经期中断使用。皂角刺为豆科植物皂荚的干燥棘刺，自身有消肿排毒的功效。2016年有学者发现在肺癌中，皂角刺可通过调控凋亡和细胞周期来增强顺铂的抗肿瘤效果,涉及的主要机制为活化细胞周期调控分子P21，抑制cyclinD1和CKD4，使细胞周期停止在G1期[3]。既往也有研究发现其在乳腺癌、结肠癌、胃癌、肝癌、食管癌，以及白血病中都有一定的抗肿瘤效应[4,5]。该患者术后残余脊索瘤缩小萎陷是否和皂角刺有关无法确定，但确实也引发了我们的思考，有待进一步研究观察。
脊索瘤的免疫组化结果通常为：S-100、Vimentin、CK(AE1/AE3)、EMA（上皮膜抗原）同时表达[6]。S-100是一种酸性钙结合蛋白，具有神经组织特异性。一些肿瘤虽表达S-100，但不表达CK（角蛋白）和EMA，如软骨肉瘤、脂肪肉瘤、粘液软骨肉瘤，可与脊索瘤鉴别。一些癌基因或抑癌基因CK8、SNF5、PDGFR-β的表达则提示脊索瘤预后不佳[7-9]。CK8是细胞骨架成分，对于维持细胞形态起重要作用，高表达时提示脊索瘤的预后差[7]。抑癌基因SNF5的主要功能是染色质重塑，它的表达低提示脊索瘤的预后更差[8]。PDGFR-β可调控脊索瘤的侵袭，高表达时提示预后差[9]。本病例未做上述免疫组化。此外，Ki-67增殖指数＜5%提示预后良好[7]。值得注意的是，本病例的免疫组化结果除符合经典的脊索瘤外，Ki-67增殖指数超过20%，提示该患者预后可能相对较差。肿瘤在术后3个月的时间缩小了超过80%，我们分析这一反常现象的原因是否和皂角刺的抗肿瘤作用有关？或者和阻断血供与皂角刺抗肿瘤两方面联合作用有关？值得研究。
对此，该病例我们建议患者继续按原剂量服用皂角刺，并定期随访。同时，我们拟开展相关实验室及临床前瞻性疗效对比研究，探索脊索瘤新的治疗方法。
参考文献
1. McMaster ML, Goldstein AM, Bromley CM, et al. Chordoma: incidence and survival patterns in the United States, 1973-1995. Cancer Causes Control: CCC. 2001;12:1–11.
2. Almefty K, Pravdenkova S, Colli BO, et al. Chordoma and chondrosarcoma: similar, but quite different, skull base tumors. Cancer. 2007;110:2457–2467.
3. Kim KH, Han CW, Yoon SH, et al. The Fruit Hull of Gleditsia sinensis Enhances the Anti-Tumor Effect of cis-Diammine Dichloridoplatinum II (Cisplatin). Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:7480971.
4. Chow L. M. C., Tang J. C. O., Teo I. T. N., et al. Antiproliferative activity of the extract of Gleditsia sinensis fruit on human solid tumour cell lines. Chemotherapy. 2002;48:303–308.
5. Chow L. M. C., Chui C. H., Tang J. C. O., et al. Gleditsia sinensis fruit extract is a potential chemotherapeutic agent in chronic and acute myelogenous leukemia. Oncology Reports. 2003;10:1601–1607.
6. 杨珊珊, 周晓军. 脊索瘤的临床病理研究进展[J]. 临床与实验病理学杂志, 2012, 28(5):553-556.。
7. Zhai Y, Bai J, Hua G, et al. Clinical features and prognostic factors of children and adolescent patients with clival chordomas. World Neurosurgery, 2017, 98:323-328.
8. Li M, Zhai Y, Bai J, et al. SNF5 as a prognostic factor in skull base chordoma. J Neurooncol. 2017 Dec 8.
9. Zhai Y, Bai J, Wang S, et al. Analysis of clinical factors and PDGFR-β in predicting prognosis of patients with clival chordoma. J Neurosurg. 2018 Jan 5:1-9.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科李晨光主治医生整理，张建民主任审校并终审）
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