今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第三十六期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例，欢迎阅读。本文原由浙江某地方医院向《浙二神外周刊》供稿，为了让更多同行从其失败经验中得到借鉴，《浙二神外周刊》特授权神外资讯再次刊登。为避免不良影响，隐去其单位和作者姓名。
病史简介
患者，男性，51岁。脑外伤开颅血肿清除+去骨瓣减压后颅骨缺损6月入院。6月前因“高处坠落致昏迷不醒”来院就诊，头部CT示：左侧额颞部硬膜下血肿；左侧颞叶脑内血肿破入脑室系统（血肿量较当地明显增多）；蛛血；左侧颞骨及两侧顶骨骨折。在全麻下行左侧大骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压,术后出现右侧额颞顶迟发型硬膜下血肿及硬膜外血肿,再行右侧颞顶部开颅血肿清除术，骨瓣回复，术后神志逐渐转清，好转，恢复良好出院。出院后一般情况良好，无癫痫发生。
诊疗经过
本次入院后复查头颅CT，显示脑外伤术后改变，左颅骨缺损，中线居中，左侧脑组织塌陷，脑压低（图1）。头部伤口愈合良好。经术前准备后，在全麻下颅骨修补术，术中分离皮瓣时硬脑膜有少许破口，用颞肌缝合修补，手术顺利，脑压不高。术后带管回病房监护室，一直未清醒，至术后2小时癫痫发作一次，予对症处理，查双瞳孔等大，对光可。术后7小时头部负压引流出200毫升淡血性液体。至术后13小时左右再次癫痫大发作，查左侧瞳孔稍大，光反应迟钝，负压引流出300毫升淡血性液体。行头颅CT复查，左侧弥漫性脑肿胀伴脑内散在多发小出血，半球梗塞表现，左侧脑室受压消失，中线右移（图2）。与家属沟通签字后行急诊减压手术。开颅钛网去除，见脑压很高，脑组织膨出骨窗，减压窗触之硬，未见明显脑搏动（图3），扩大骨窗减压。术后终因颅内压增高不能缓解，双瞳孔散大，家属放弃治疗，死亡。
图1. 颅骨修补术前头颅CT示：左颅骨缺损，中线居中，左侧脑组织塌陷，脑压低。
图2. 复查头颅CT示：左侧弥漫性脑肿胀伴脑内散在多发小出血，半球梗塞表现，左侧脑室受压消失，中线右移。
图3. 术中颅内压高,脑组织膨出骨窗，减压窗触之硬，未见明显脑搏动。
讨论
颅骨修补手术并发症较其他颅脑手术高，常见的包括切口感染，硬膜下积液，癫痫，硬膜外血肿等，弥漫性脑肿胀是罕见的并发症但却是致命的。
以色列Rambam医学中心神经外科医师Gill E.Sviri报道从2005年1月到2010年8月的4例年轻的颅脑外伤患者去骨瓣减压后行颅骨修补术，麻醉及手术过程均顺利，但术后均出现双侧瞳孔散大，CT提示急性大面积弥漫性脑肿胀，尽管立即行去骨瓣减压，但最终仍死亡。4名患者均有共同特点就是术前有明显的减压窗凹陷，术中均放置密闭的皮下负压吸引装置。因此他们建议在修补术后患者麻醉醒透后再打开皮下负压引流装置。
而van Roost等在2003年首次将17例开颅手术后出现不明原因的弥漫性脑肿胀称之为假性缺氧性脑肿胀(pseudohypoxic brain swelling，PHBs)，其典型表现为，在选择性或常规颅脑手术后数小时，患者出现昏迷，脑干功能障碍和癫痫大发作，头颅CT及MRI等影像学检查提示双侧丘脑、基底节区或大脑半球的弥漫性脑肿胀，与临床缺血缺氧事件非常相像。目前我们对PHBs的临床表现和病理机制的认识正逐步深入。硬膜未能严密封闭，持续负压引流导致切口处脑脊液过度引流及继发颅内压降低，可能是导致PHBs的重要原因。
Honeybul认为术后大面积的脑肿胀与外伤的程度和自身调节受损有关，并提出减少类似事件发生的措施包括：
1. 加强对类似事件的认识；
2. 关注癫痫预防，安排术前脑电图检查等；
3. 术后注意镇静、避免血压明显波动；
4. 可以有负压吸引，但负压不能太大，避免形成明显的压力梯度；
5. 若条件允许可进行自身调节评估。
本例患者术前减压窗头皮凹陷，头颅CT表现减压窗压力低，术中亦放置了负压皮下外引流装置，且术后短期内负压引流液量多（考虑与术中硬膜少许破口，引流液中含脑脊液成分有关）。
文献报道，颅骨修补术后患侧皮质脑血流量是缓慢增加的，但本例患者考虑与负压短期过度引流引起颅内压迅速下降，脑血容量快速增加来代偿主要是静脉扩张，最终静脉淤血，脑肿胀和淤血性梗死。因此，颅骨修补对于术前减压窗压力低的重型颅脑外伤患者，术前癫痫风险评估，术中硬膜破口需严密修补，术后不用皮下负压或低负压引流，也许可减少致命性弥漫性脑肿胀的发生。
参考文献
1.Sviri GE: Massive cerebral swelling immediately after cranioplasty, a fatal andunpredictable complication: report of 4 cases. J Neurosurg 2015, 123:1188-1193.
2. Van Roost D，Thees C，Brenke C，etal.Pseudohypoxic brain swelling: a newly defined complication after uneventful brain surgery, probably related to suction drainage. Neurosurgery. Neurosurgery. 2003 Dec;53(6):1315-26.
3．Honeybul S: Sudden death following cranioplasty: autoregulatory failure? Journal of neurosurgery 2016, 124(3):885-886.
4. Yokota H, Yokoyama K, Miyamoto K,etal.Pseudohypoxic brain swelling after elective clipping of an unruptured anterior communicating artery aneurysm. Clin Neurol Neurosurg.2009;111(10):900-903.
5. 朱剑萍，赵宁辉，严 植，等.256 排螺旋CT灌注成像对颅骨修补前后脑血流变化的影响. 昆明医科大学学报 2016，37（7）：48～ 52
相关链接
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
