【Ref: Karsy M, et al. World Neurosurg. 2016 Jun;90:708.e5-708.e9. doi: 10.1016/j.wneu.2016.03.047. Epub 2016 Mar 25.】
头皮动静脉畸形（scalp arteriovenous malformations，sAVMs）是一种较少见的血管病变，常为先天性；而有20%-30%的患者系外伤后迟发形成以及医源性，包括头发移植或开颅手术造成。由于病变广泛、血流异常，常伴发硬脑膜动静脉瘘（DAVFs）、颅内-颅外血管交通或颅内血管病变。大多数sAVM可触及局部头皮包块，伴有血管杂音或弥散性头皮疼痛，偶有头痛；而颅内出血或因盗血继发的癫痫少见。sAVM与颅内血管沟通或伴随的颅内病变可影响治疗策略和时机。因此，需要仔细进行术前评估。美国犹他大学神经外科的Michael Karsy等报道1例sAVM伴颅内血管畸形和颅内动脉瘤患者的治疗，文章发表于2016年6月的《World Neurosurg》。
21岁，男性患者。右侧头部出现血管性杂音6个月，可触及一搏动的头皮肿物，肿物逐渐增大。可见颞浅动脉搏动，参与供血。既往无外伤以及相关的治疗或手术史。颅脑MRI提示右侧5cm大小的sAVM，由右侧颞浅动脉、眼动脉和颌内动脉供血（图1）。
图1. 影像学检查提示右额头皮sAVM伴颅内血管异常。
由扩张的头皮静脉引流，无颅内静脉参与。一侧大脑前动脉（ACA）供应1个2cm大小的大脑纵裂AVM，通过皮质静脉和镰旁静脉引流。同时发现ACA远端1枚3mm大小的、与血流相关的未破裂动脉瘤。由于患者有明显症状和颅内出血风险，故行血管内栓塞和手术切除联合治疗（图2）。
采用Onyx-18栓塞颞浅动脉和颌内动脉，保留眼动脉供血支。栓塞术后，切开右额头皮，在骨膜下解剖并暴露颅外低流量的sAVM，电凝滑车上动脉供血支和血管团，保留头皮的血管根部以免头皮坏死。开颅后，沿右额矢状窦旁切口，打开硬膜。术中见右额上回发育异常，切除大脑镰前的密集血管网，烧灼之并包裹ACA远端动脉瘤，保护载瘤动脉（图2）。
图2. sAVM术中照片。A.做头皮冠状切口和额骨瓣开颅；B.右额叶sAVM处作带血管蒂皮瓣用于保护头皮完整；C.纵裂入路显示，大脑镰旁AVM已切除；D.切除颅内AVM后，电凝大脑镰；采用纱布和纤维蛋白胶包裹ACA远端动脉瘤。
术后DSA造影显示大脑镰旁的异常血管、与ACA血流相关的动脉瘤、烧灼后缩小的sAVM以及右侧眼动脉的供血支均已消失。术后患者恢复良好，无神经功能障碍。随访3月，病灶区头皮搏动明显减轻，手术切口愈合良好。
作者回顾文献对sAVM的各种栓塞术和手术切除的报道，认为视患者不同情况，将两种治疗方法联合应用，可达到满意的疗效。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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