病史简介

患者，女，29岁，因“视物不清2月余”入院。

患者于2月余前无明显诱因下出现左眼视物不清，无发热盗汗，无头晕头痛，无恶心呕吐，无四肢乏力等，至当地医院就诊，予“眼药水”滴眼治疗后症状曾一度改善，但后来视力再次下降，右眼亦出现视物模糊，来我院眼科治疗，行视力视野检查提示：双侧视野缺损，左侧为重（图1）。眼科体检无明显病变。逐回当地医院行头颅MRI检查，提示颅内多发异常信号。患者为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“颅内寄生虫病待查”收住入院。

既往体健，过去几周吃过大量小龙虾，乙肝大三阳。

图1. 视力视野检查提示（A为右侧，B为左侧）：双侧视野缺损，左侧为重

诊疗经过

入院查体：神清，精神可，对答切题，双侧视力下降，视野左侧偏盲。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，脑膜刺激征阴性，四肢肌力V级，肌张力无亢进，双侧腱反射（+），病理反射未引出，双侧深浅感觉对称。

进一步头颅MRI增强等序列检查，提示颅内多发斑片状长T1，长T2信号病灶，部分灶周轻度水肿，增强后可呈环状、开环状、结节状强化（图2-4）：

图2. 头颅MRI：提示颅内多发斑片状长T1、长T2信号病灶

图3. 头颅T2FLAIR ：提示双侧视束、大脑白质、侧脑室周围多发高信号

图4. 头颅T1增强：颅内多发病灶呈环状、开环状、结节状强化

头颅MRS：右侧脑室前角病变区提示NAA峰略下降，Cho峰稍升高，Cho/NAA=1.26，Cho/Cr=1.29（图5）。胸腹部CT平扫（-）。子宫双附件B超（-）。颈椎MRI显示颈胸段脊髓髓内多发异常信号，强化明显（图6）。

图5. 右侧脑室前角病变区提示NAA峰略下降，Cho峰稍升高，Cho/NAA=1.26，Cho/Cr=1.29，1.2ppm见Lac峰

图6. 颈椎MRI：C6、T4节段可见片状异常信号，强化明显

相关实验室检查：三大常规、肝肾功能及电解质凝血功能均正常；脑脊液常规+生化+细菌涂片，及脑脊液IgG、腺苷脱氨酶（ADA）均正常；血ADA、血沉、β-HCG及肿瘤标志物也均正常；脑脊液细菌培养+药敏，真菌G+GM、培养及药敏阴性、抗核抗体常规（-）。查寄生虫抗体也（-）。

科室讨论，根据以上影像学及实验室检查，其颅内多发病灶性质基本排除了肿瘤、寄生虫、中枢系统感染等可能，根据患者检查结果，最终诊断考虑为“多发性硬化”。转神经内科后拟定了进一步治疗计划：

（1）激素治疗。但由于患者存在乙肝大三阳，需待乙肝病毒DNA测定报告后请感染科会诊协助诊治；

（2）联合丙球治疗；

（3）加用免疫抑制剂预防复发。

经检查，乙肝病毒核酸定量（HBV-DNA）：5.1x107IU/ml，予恩替卡韦抗病毒治疗，治疗后复查乙肝病毒核酸定量（HBV-DNA）：6.3x105IU/ml，已经明显下降，结合感染科会诊结果后，予甲强龙针80mg  qd静滴治疗。一周后患者视力明显好转，予出院。外院复查头颅MRI提示：较两月前MRI片，脑内病灶较前缩小，边缘较前清晰（图7）。现门诊进一步随访中。

图7. 出院后外院头颅MRI：较两月前片（A、C），病灶较前缩小，边缘较前清晰

讨论

随着MRI等检查的普及，颅内多发病变日益多见。由于不同的多发病变性质完全不同，处理也均不一样，疾病性质涵盖了神经内外科等不同学科，有些颅外病变也可反应在颅内多发病变，因此需要跳出神经外科颅内多发病灶的框框，开展多学科讨论来确定颅内多发病灶的性质，甚至行试验性治疗来诊断。常见的颅内多发性病变有以下几类疾病需要排查。

1、肿瘤：颅内多发肿瘤常见于胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤及生殖细胞瘤。该患者无论发病年龄、临床表现亦或影像学检查均不太符合胶质瘤、淋巴瘤及生殖细胞瘤的表现，MRS提示Cho/NAA=1.26不能完全排除肿瘤可能，而转移瘤在颅内可表现为结节状病灶，灶周可有水肿，增强后环状强化，故需首先鉴别。转移瘤最常见于肺癌，尤其以腺癌和小细胞癌多见，但该患者胸腹CT未见肿大淋巴结及原发病灶、肿瘤标志物正常。询问病史中了解到患者6个月前有生育史，故为了排除绒癌转移的可能，予患者行子宫双附件B超及β-HCG检查呈均阴性，故最终未能找到转移瘤的证据。

2、寄生虫：由于颅内病理组织不易得到，因此详细的病史、头颅的影像学检查和血清学检查是诊断脑寄生虫病的有效方法。我国最常见的寄生虫为脑囊虫、脑包虫、脑型肺吸虫、脑型血吸虫。在询问病史时应着重询问患者有无生食猪、蛇、蛙肉、有无狗羊密切接触史、有无生食淡水蟹和蝲蛄病史等。其中囊虫病可有皮下结节，切除活检可证实诊断。脑囊虫病亦可通过其特有的影像学表现诊断，脑囊虫活动期典型影像学特征包括囊壁、囊液和头节3个部分，是诊断的直接征象（图8）。

除此之外出现以下影像学表现（图9）亦可提示脑囊虫病可能：

（a）CT表现为囊性病灶可无头节，

（b）病灶呈环形强化，

（c）多个囊虫聚集在一起或一个囊虫在退变、死亡中由于炎症反应及囊壁纤维化而形成分叶状。

（d）CT表现有钙化。MRI增强后可有环形、结节状强化，其可能原因是囊尾蚴释放的代谢产物所产生的炎症反应的结果，当脑囊虫周围形成肉芽组织时可发生点状、结节状或小环状强化^[1]。本病例增强MRI呈环形强化且过去几周有异常饮食史，故需警惕脑囊虫病的可能。肺吸虫常有肺部症状如咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等。血吸虫常有疫水接触史，可在血吸虫感染数周至数年出现脑部症状。脑包虫病则有典型的CT及MRI等影像学表现。所有寄生虫感染最常见的首发症状为癫痫和头痛，外周及脑脊液嗜酸性细胞常可升高。血清及脑脊液特异性抗体特异性及敏感性均较高，是怀疑寄生虫感染时的一项必要检查。由于该患者不能排除疑寄生虫感染可能，予送外院寄生虫抗体检测，寄生虫抗体回报（-），最终亦没有找到寄生虫感染的直接证据。

图8. 头颅MRI：有典型的囊壁、囊液及囊尾蚴头节。

图9. 提示脑囊虫病可能的四种影像学表现：（a）CT表现为囊性病灶可无头节（b）病灶呈环形强化（c）多个囊虫聚集在一起或一个囊虫在退变、死亡中由于炎症反应及囊壁纤维化而形成分叶状。（d）CT表现有钙化。

3、中枢系统感染：结核杆菌、细菌、真菌及病毒感染均可表现为颅内多发病灶。脑结核常继发于肺部、骨或泌尿系统结核，分全身型和局限型。前者可有发热、咳嗽、盗汗等征象，后者只有颅内结核瘤而无其他器官结核病表现。幕上结核瘤常以头痛和癫痫为首发症状，同寄生虫病首发症状类似，幕下结核瘤常以颅内压增高为首发症状。成熟的结核瘤MRI表现呈“环靶征”（图10 A B），典型结核结节中央干酪样坏死构成靶心，呈低信号，周边为类上皮细胞及Langhans巨细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润形成炎性肉芽组织呈高信号，最外层为纤维母细胞及胶原纤维成分呈低信号^[2]，增强后可成环形强化（图10C）。

未成熟结核瘤以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞，为T1低信号、T2高信号，周围水肿较重，均匀结节状强化。粟粒性结核瘤多≤ 3mm，为脑实质内弥漫性结节，与未成熟结核瘤病理基础相仿，表现相似，增强后小结节明显强化。该患者增强后有环形强化，亦需要排除脑结核的可能，故予PPD试验、血沉、胸腹CT（-）、血及脑脊液ADA检测，结果均呈阴性。患者无发热、白细胞升高等外周感染证据、CSF正常、脑膜刺激征阴性，亦无中耳炎、鼻窦炎等邻近感染病灶，故不首先考虑颅内细菌感染的可能。

颅内真菌感染呈亚急性或慢性起病，可无特异性临床表现，患者有乙肝大三阳病史，免疫力下降亦有可能引起机会性真菌感染可能，故予脑脊液G+GM试验及脑脊液真菌培养及药敏试验，结果均呈阴性。由病毒引起的单纯疱疹性脑炎、巨细胞性脑炎及进行性多灶性白质脑病均可表现为颅内多发病灶，必要时可予病毒DNA、IgM、抗体滴度检查。

图10. 成熟结核瘤典型环靶征及环形强化

4、中枢系统脱髓鞘疾病：是一组在病因上与自身免疫相关，以中枢神经系统髓鞘脱失及炎症为主的疾病。包括多发性硬化（multiple sclerosis，MS）、视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）、急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）、同心圆性硬化（Balo病）等。其中MS最为常见，几乎所有文献均报道MS可同时侵犯脑和脊髓，故MS患者最常见的首发表现为视力障碍、四肢运动及感觉障碍^[3]。 并且病灶存在时间和空间多发性，即颅内可有多发新旧不一的病灶。

目前国内外普遍采用的诊断标准有Poser^[4]和McDonald^[5]诊断标准，临床多年来习惯采用的诊断标准完全基于临床资料包括：

（1）起病年龄在10-50岁之间，女性多见，

（2）中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶，

（3）有缓解、复发、进展交替的病史，

（4）排除其他病因。实验室检查可见CSF-IgG增高、CSF-IgG寡克隆区带升高。

MRI提高了MS的诊断率，具有其特征性表现：

（1）可分为单纯脑型、单纯脊髓型、脑脊髓混合型；

（2）病灶为大小不一类圆形T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前后角周围、半卵圆中心及胼胝体、脑干、小脑；

（3）有特征性“垂直脱髓鞘”征（图11），即病灶长轴与脑室壁垂直。这是由于脑室旁白质内深髓静脉走行方向与脑室壁垂直，MS 髓鞘破坏正是围绕这些深髓静脉，使其MRI有特征性表现；

（4）新病灶呈结节强化（血脑屏障破坏）——数天至数周呈环状强化或开环样强化（中央病灶血脑屏障已修复，周围仍有局部炎症存在）——数周后强化逐渐消失（血脑屏障修复），故可根据强化不同来区别新旧病灶^[6]。

该患者为年轻女性，以视力不清起病，从病情发展来看症状曾一度改善，但后来视力再次下降，右眼亦出现视物模糊，有缓解、复发、进展的病史，脑和脊髓内可见多发异常信号，排除了结核、肿瘤、寄生虫病可能后，最终诊断为多发性硬化。多发性硬化同样需要与NMO、ADEM相鉴别，其鉴别点如下（图12）。

图11. MS典型影像学表现“垂直脱髓鞘征”

图12. MS、NMO、ADEM鉴别要点

小结

颅内多发病变临床上并不少见，但因需要鉴别的疾病种类繁多，增加了诊断及治疗的困难，应综合临床表现，实验室检查，影像学表现综合诊断。笔者搜集了国内4家医院^[7-10]颅内多发病变的诊断结果如下（图13）。其中大致分为肿瘤、中枢系统感染、寄生虫、脱髓鞘疾病四大类，同时还有一些比较少见的疾病比如中枢系统血管炎、线粒体脑病、罗道病、放射性脑病、结节病等。

在颅内多发病变诊断过程中，我们的体会是：

（1）脱髓鞘疾病、中枢系统血管炎、线粒体脑病及结节病均属于内科系统疾病，提示我们作为神经外科医生，同样需要熟练掌握一些基本的内科疾病，才能对颅内多发性疾病进行全面的鉴别诊断。

（2）年龄、首发症状通常能提示诊断。如青少年以癫痫、头痛为首发症状的首先需要考虑脑结核和寄生虫感染；年轻女性患者以视力不清或四肢乏力为首发症状的首先需要考虑脱髓鞘疾病；而老年人以颅高压、局灶神经系统症状为首发表现的首先需要考虑肿瘤的可能。

（3）很多时候病史及实验室检查通常不能获得足够的诊断证据，此时影像学检查对诊断能起到很大帮助，多加学习各种疾病相关特征影像学表现通常能够帮助我们诊断。

（4）立体定向活检作为一项有创检查，在全面检查之后依然不能确诊的颅内多发病灶，立体定向活检取病理可帮助确诊。最后对于常见的颅内多发病变特征性总结如下（图14）

图13. 国内4家医院颅内多发性病变诊断结果

图14. 常见颅内多发性病变特征性总结

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科朱周乐研究生整理，朱君明主任医师审校，张建民主任终审）