今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第二十六期，由上海市奉贤区中心医院神经外科主任李志强教授团队带来的病例分享：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治1例报告。文末由中华医学会创伤学分会主任委员、神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”组长江基尧教授对病例做出了精彩点评，欢迎阅读。
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
男，76岁，突发神志不清1小时入院，急诊CT显示丘脑出血破入脑室，范围广泛。入院后病人中度昏迷。当时血象：白细胞11.38x10-9/L，中性40-75%。急诊行双侧脑室穿刺引流手术。（背景：报告的病例是本奉贤区内一个董事长父亲，家庭条件好，要求偏高）
次日复CT见引力管位置佳，脑室血量减少，病人昏迷程度减轻，变成浅昏迷，引流通畅。
术后3天，病人逐渐发烧，37-39度。予以头孢他啶防感染。血象：白细胞10.40x10-9/L，中性80.3% ，加用万古霉素抗感染。
术后第四天（11号，体温39度），调整抗生素为万古霉素+美罗培南联合（前者1克，Q12h，后者1克，q8h）。 后几天体温逐渐下降，最高38度，查血象，
白细胞8.09x10-9/L，中性68%。9号查肺部CT尚好。
术后一周（13号，调整抗生素后第三天），脑脊液检查：白细胞2170x10-6/L，红细胞8000x10-6/L，混浊，微红，多核细胞87%，单核12%，氯化物111，糖2.0，蛋白3.1， 颅内感染已经存在，幸亏提前加强了抗感染。继续万古霉素+美罗培南联合治疗。
术后第二周，体温逐渐下降，接近正常。胸部CT报告：胸膜增厚，两肺下叶少许纤维化（感染可疑，轻微）。3月15痰培养报告肺炎克雷伯杆菌，18号痰培养阴性。
查头CT见脑内出血明显吸收。病人神智朦胧（一段时间没有加重），左侧肢体自主活动，右侧肢体肌力三级。
脑脊液脑脊液检查：白细胞866→168→130x10-6/ ，红细胞4000 x10-6/L，混生化与前一次近似，培养无细菌生长；粪常规：黄色，稀软，隐血（-），红白细胞（-），血电解质肝功能正常，白细胞7.3.40x10-9/L，中性68.3% 。
术后第三周，脑部情况稳定（神智朦胧，左侧肢体自主活动，右侧肢体肌力三级）。脑脊液脑脊液检查：白细胞82x10-6/ ，红细胞1000x10-6/L，透明，淡黄色，蛋白1.8g/l，糖4.4mmol/L，氯化物101mmol/L至3月22号脑脊液白细胞45x10-6/，红细胞20x10-6/L，透明，淡黄色。血象：白细胞5.9x10-9/L，中性65%，万古和美罗培兰使用10天（3.11-3.21）。
术后三周后期 （3月28-29、30日），转入普通病房。开始腹泻，水样，晚间4-5次。粪常规：黄色，稀糊，隐血（-），脂肪滴（-），不消化食物（-），红白细胞阴性，霉菌（-），AB培养（-）， SS培养未检出沙门和痢疾杆菌。
29日肺部CT：两肺纤维化灶“伴感染”，左侧胸膜增厚，右侧胸腔积液。
血象：白细胞13.11x10-9/L，中性83%。
按照消化科会诊予以消化科会诊医嘱：米雅4片，3/日。和左氧氟沙星治疗（4月5号停药）。停用美罗和万古霉素。随后，腹泻减轻，血象：白细胞降为9.8x10-9/L，中性变为81再降为65%；粪常规多次同前，痰培养见鲍曼，药敏：万古没做，其他只有多粘菌素E（如图片）。
4月6-7日，甚至稍有朦胧，大便仍然每晚3-4次，粪便黄色，稀糊，隐血（-），脂肪滴（-），不消化食物（-），红白细胞阴性，霉菌（-）培养：AB培养（-）、SS培养未检出沙门和痢疾杆菌。（7号鲍曼不动杆菌）。
院内院外会诊：
外科：指检水样便出来，考虑肠炎，建议三联益生菌口服。有条件最好检测益生菌。
消化科：考虑菌群失调，建议补液调整正电解质和肠道功能。
六院臧主任会诊：
（1）考虑菌群失调，纠正电解质。
（2）建议输丙球和新鲜血浆200ml。
（3）肠道给予三联：抗生素万古霉素0.5q6h口服。灭滴灵0.4q6h口服，黄连素3-4片，q6h口服，好转渐减， 7-10天。
其他医院（六院和瑞金医家属个人请会诊院，特殊人群）意见：
培菲康、米雅（和抗生素交替使用）。
会诊治疗效果：术后第五周（4月8日），腹泻次数减少（晚间2次），化验逐渐正常，4月10号有过，粪便中红白细胞高倍2-3个，但随即正常，体温基本正常，白细胞6.5x10-9/L，中性79%； 腹泻渐渐治愈。头孢他啶抗感染。甚至转清。4月7日肺部CT显示肺部感染严重。
血象升高：白细胞10→15→20x10-9/L，中性升到90%。
抗生素加用万古霉素，随后白细胞降到12x10-9/L，中性降到80%。（18日）再继续降：白细胞4.5x10-9/L，中性62%；降钙素原0.4（正常小于0.25 ng/L）。 19日：粪便再次复查正常，血象：白细胞4.31x10-9/L，中性54%。4月22日：痰找出酵母样菌，霉菌（-）。4月11日胸部CT显示尚好。
其后一直无腹泻，28日出院。
结论
（1）本病例年龄稍大，颅内出血严重，手术治疗方法恰当、有效，结果满意。
（2）肺部感染治疗，痰培养见鲍曼，使用万古有效，最终良好。
（3）并发症经历多种，全部治愈。
讨论
（1） 术后一周开始颅内感染，抗感染起步很高（万古+美罗培兰）抗感染选择抗生素，按照一般规律是：常规选择、经验选择、依据性选择（涂片或培养）和王牌选择等。本例一开始使用万古+美罗培兰，有点不符合抗生素管理规则，但是，规则与现实往往存在矛盾，面对有钱人、高级干部、很挑刺、要求高的家属，尽力希望病情稳定、不出现险情是医生当时的重点考虑。另外，医院和医生的品牌、权威性也有点关系。不过，他们也会遇到更大的权威领导、老板等，也不除外类似情况，面对如此情况，可能各有己见。
（2） 该病人治疗10天效果明显，脑脊液检查：白细胞2170→45x10-6/L，遇
到菌群失调时停药。
从治疗彻底性来说，停药应该属于过早。理论上应该是抗感染直到脑脊液正常后还需再口服抗生素一到二周。有些家属依从性存在问题，坚决不愿意再次腰椎穿刺，无法见到脑脊液正常状态。面对高端人群的熟人，有时又拉不开面子，这有成为规则与现实矛盾之一。本例病人“就此罢了”，也没有出现感染复发，会给医生留下“不好的经验”，临床上还是尽力规范。
（3） 该病例腹泻（菌群失调）持续时间算长（近2周），是否符合规律？快速
有效方案？（菌群失调：出现时间不一、病情程度不一、治疗方法不一、治疗反应不一、恢复速度不一）。用药阶段性选择，针对性选择如何掌握？如易蒙停止泻会担心带来肠道毒素排出障碍，产生中毒症状，腹泻时一般是首先禁食、过度会带来营养问题、肠道功能恢复不利，如何掌握时机？此类问题可供讨论。
（4） 肺部感染与颅内感染同时存在时，除细菌培养与药敏外，选择与联合搭配规律也是可供讨论问题。
精彩点评
该病例来自上海市奉贤区中心医院神经外科李志强团队，报道脑室外引流术后颅内感染、继而肠道菌群失调的老年患者。值得同行借鉴。
（1）老年患者、全身抵抗差，是脑室外引流术后发生脑室系统感染的原因之一；
（2）加强手术无菌操作、强化术后脑室外引流管无菌管理非常重要、可以减少术后感染的发生率；
（3）在未明确感染病原菌之前，如何合理选用抗生素、仍然是摆在临床医生重要课题；
（4）脑室内使用抗生素是否能增加抗感染治疗效果？值得同行思考。
江基尧 教授
上海市颅脑创伤研究所所长
中华医学会创伤学分会主任委员
上海交通大学医学院附属仁济医院首席专家
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
