（1）本例系严重车祸致开放性颅脑创伤，合并颅面创伤，上颌骨严重骨折移位，颧弓骨折及前颅底骨折，左视神经损伤及脑脊液漏，眼眶外伤。在急救期应该以神经外科为主的MDT治疗。

（2）眼球严重外突及巩膜充血，查体需行听诊有无血管杂音，需排除颅内ICA损伤，本例查体可疑杂音行DSA排除颅内动脉损伤有其必要性。

（3）开放性颅脑创伤一期彻底清创，水封缝合硬膜，带骨膜瓣重建前颅底，行视神经减压。手术有相当难度，既需尽早手术，往往需有经验的医师保障手术的成功率。手术中开放的额窦的处理，如避免过多使用骨腊，不使用异体材料如人工硬膜等。

（4）本例伤后72小时才彻底清创，若局部脓性分泌物，创口感染严重，应该去除去骨瓣。本例手术中发现很多汽车玻璃碎片，有污染但无明显感染，故考虑骨瓣复位。术中ICP监测及EVD引流有助于术后颅内压的管理。但实质内的ICP监测可能是更好的选择。污染手术EVD有助于ICP的监测治疗，可能增加相关颅内感染。

（5）手术后颅内感染的防治是重中之中，对侧EVD脑脊液随访往往是正常的，更重要的是腰穿脑脊液的生化常规细菌涂片和培养。选择抗生素不是清洁手术的感染预防而是根据创口污染的严重程度及腰穿的检查结果和选择易穿过血脑屏障的抗生素，本例选择美罗培菌和万古霉素有其合理性，因为腰穿CSF异常，系非清洁手术。

（6）儿童开放性颅脑创伤要重视癫痫的防治。

（7）严重颅面损伤畸形的后期修复，应该考虑颅内的状况防止如CSF漏的再发，额窦合理处理。

高亮 教授

同济大学附属第十人民医院神经外科主任