今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第二十三期，由重医大附一院神经外科后颅窝、后颅底及脑干亚专业组组长钟东教授团队带来的病例分享：颅脑火器伤成功救治一例。文末由第四军医大学唐都医院神经外科重症创伤中心主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员李立宏教授对病例做出了精彩点评，欢迎阅读。
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
术前介绍
男，32岁，因“头部枪伤后4+小时”入院。患者入院前4+小时在调试自购“突鹰式”气枪的瞄准器时，气枪不慎走火，子弹击中头颅，随即感头痛，摔倒在地，头部伤口流血不止，工友报警后于凌晨送入我院急诊科，送至我院时患者神志模糊，立即给予伤口局部包扎、肌注破伤风抗毒素后收入我科NICU诊治。
入院查体：神志模糊，简单对答，四肢能遵嘱活动，左侧额部见一直径约1cm头皮伤口，伤口边缘不整，夹杂头发，深部情况不详。
辅助检查：头颅CT及三维重建示：左额骨粉碎性骨折，左额叶脑挫裂伤，左额叶深部高密度异物，考虑为射入的弹头，从部位见弹头穿透大脑镰穿入对侧，弹头和双侧胼周动脉关系密切。（见图1，2）
图1. 头颅CT所见
图2. 头颅CT三维重建，红色箭头考虑为弹头。
头颅CTA+CTV提示额骨骨折碎片和上矢状窦关系较密切，额叶深部异物和双侧胼周动脉关系极密切，双侧胼周动脉远端形态存在（图3）。
图3. 头颅CTA+CTV提示弹头与双侧胼周动脉关系密切，左侧额叶骨碎片与上矢状窦关系较密切。（红色箭头考虑为弹头）
手术经过
入院后重医附一院神经外科迅速组建抢救团队，在钟东教授指导下，夏海坚副教授、夏永智主治医师、杜伟医师连夜实施了枪弹盲管伤的清创手术。
手术在神经导航指引下进行，术中发现子弹弹道区域头皮、颅骨、硬膜及脑组织损伤明显，中间夹杂大量头发等异物，额骨粉碎性骨折，压迫上矢状窦，窦未见明显破损；术中小心清除弹道全程的碎骨片及挫伤失活脑组织后，显露深部约花生米大小的弹头，弹头穿透大脑镰进入对侧，紧挨双侧胼周动脉，弹头位于其上方，局部的下矢状窦破裂，伴活动性出血，在局部彻底止血、充分暴露、并做好动脉临时阻断的准备后，术中顺利取出弹头，发现双侧胼周动脉和弹头是推挤关系，镜下血管管壁无明显破损（图4，5）。为了预防远期的创伤性动脉瘤，术中仍取自体肌肉薄片做了双侧前动脉局部覆盖加固。手术顺利结束。
图4. 术中镜下所见，显示弹头和双侧胼周动脉及下矢状窦的关系（黑色箭头是弹头，蓝色箭头是破损的下矢状窦，绿色箭头为双侧胼周动脉）。
图5.取出的弹头及碎骨片（红色矩形框里为弹头及其碎片）。
术后情况
术后患者病情平稳，意识清楚，对答切题，四肢活动。术后第二天转普通病房继续预防感染治疗。迄今4周无发热。切口愈合良好（图 6，7）。
图6. 术后6h复查头颅CT
图7. 术后7d患者照片（左）
图8. 术后2周复查头颅CTA+CTV（双侧胼周动脉保护完好，未见创伤性动脉瘤）。
图9. 术后3周复查头颅CT
治疗体会
火器性颅脑损伤在战争时期较常见，其发生率仅次于四肢，但其死亡率和致残率却居各部位伤的首位[1]。在我国，由于枪支管理严格，平时较少发生。本例患者手术指征明确。诊疗的重点在于如何减少创伤，尽可能的保全患者重要的神经功能，降低发生脑脓肿风险。
首先是清创需要彻底。尽量清除所有散落在颅内的异物，避免术后脑脓肿形成。颅内异物的取出，应结合伤情和弹道特点，权衡利弊，综合考虑，选择合理的手术方式和入路，尽可能在直视下手术，有条件医院建议借助手术显微镜或神经内镜进行手术。对于深部和重要功能区的异物，有学者建议在神经导航技术取出颅内异物，可有效地避开脑功能区[2]。该病例因为损伤在优势半球，和运动中枢和语言中枢紧邻，术中不能随意扩大清创范围，否则势必会造成上述功能的明显损伤。因此，虽为凌晨急诊手术，我们术前应用螺旋CT三维重建及术中神经导航定位，减轻了手术操作的盲目性，从而达到对正常结构最小干扰下完成手术目的。
其次是在手术方案的设计上，要有充分的预案。
1. 于开放性颅脑损伤，若头颅CT提示异物可能损伤血管，或临床上怀疑患者颅内血管已有损伤时，建议术前行CTA或DSA排除血管损伤。如情况紧急或条件有限，建议至少做CTA观察局部血管及血流情况。明确颅内异物与周围血管的确切关系对手术安全具有重要价值。该病例单从头颅CT平扫上，难以明确弹头和胼周动脉及矢状窦的确切关系，因此，我们在术前准备中紧急安排了头颅CTA及CTV检查，且术前充分备血，预备了血管临时阻断的器械，从而确保手术有的放矢，安全完成。同时，对于术前、术中发现异物与大血管关系密切时需高度警惕术后创伤性动脉瘤形成的可能，需复查CTA或血管造影进一步明确。文献报道创伤性颅内动脉瘤占颅内动脉瘤的比例不足1%，往往在伤后2-3周出现[3]，该病例我们术后3周复查头颅CTA评估颅内血管排除了创伤性动脉瘤的可能。
2. 对于颅内静脉窦的损伤若术前准备不足、术中处理不妥，可能会引起致命性大出血，因此术前的评估和准备显得极其重要。刘君、王平[4,5]等提出处理静脉窦损伤三大原则：控制出血；防止气栓；复通窦腔。该病例术前CTV提示左侧额叶骨碎片与上矢状窦关系密切，我们担心术中会损伤上矢状窦，引起致命性颅内出血，因此术前我们备足5个单位红细胞悬液，同时配备术中自体血回输装置，建立两条通畅静脉通道，术中在取出异物前充分暴露术野，充分显露伤处前后的部位矢状窦，在显微镜下妥善取出异物及碎骨片。
最后是术后足程的预防感染治疗和影像动态观察。火器性颅脑损伤是开放性颅脑损伤，伤道内异物多，细菌随着异物进入颅内，使术后感染发生率大为增加，Anon[6]报道开放性颅脑损伤建议预防性给予广谱抗生素。因此我们建议选用可透过血脑屏障的广谱抗生素，并且取出异物后进行细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果调整抗生素使用方案。文献报道[7]开放性颅脑损伤颅内感染细菌最常由金葡菌引起，其次为革兰阴性细菌和厌氧菌。因此我们建议同时加用抗厌氧菌药物，且注意预防二重感染。抗生素使用时间2-4周。该病例虽然术中进行了充分的清创，但鉴于污染严重，术后仍有发生脑脓肿的可能，因此，本例患者术后进行了长达3周的预防感染治疗；同时，我们对患者进行动态的影像学随访，以了解创道局部的脑水肿范围，短期明显进展的局部脑水肿提示局部有脑脓肿形成的可能性。结合患者术后3周复查头颅CT未见局部脑水肿形成，患者迄今4周无发热，并顺利出院，正常工作生活。
精彩点评
这是一例少见的火器伤导致的开放性颅脑创伤救治病例，救治流程及时合理，术前准备及评估充分完善，手术措施得当细致，术后抗感染及其他对症处理应用规范，取得了较好的疗效，是一个难得的开放性颅脑创伤救治范例。
首先，开放性颅脑创伤处置原则合理，术前虽然颅高压症状不明显，但早期及时清创，变开放伤口为闭合伤口是基本原则。且这种处置具有时限性（原则6小时内清创，有抗菌素保证情况下也需在24小时以内处理）。
其次，此患者伤情较复杂，骨折片与弹头分别与矢状窦和胼周动脉关系密切，位置较深，因此充分细致的术前检查十分必要。充分了解他们之间的位置关系对于手术成功至关重要。
再者，术中应用导航指导手术，对于精确找到病变，并充分保护脑组织，减少术后并发症发挥了重要作用。术中包裹大脑前动脉体现了术者丰富的经验。最后，清创彻底，对火器伤后颅内病理生理分析透彻，抗感染措施应用合理，这些都是救治成功的重要因素。
不足之处：
（1）对于手术是在伤后多长时间开始的没交待清楚；
（2）术中相关图片很充分，但缺少了术前伤口及手术切口的图片。未提及是否放置引流管及术中冲洗情况；
（3）对术前应用抗菌素时间，及术后抗菌素的选择和应用时间交待不是很详细，同时对术后其他并发症的防治如果能再详细一些就完美了。
相信这些问题在实际临床中应该都做的很好，如果在病例中再补充详细，就是一次完美的救治，可以为更多神经外科医生提供指导和更规范的临床救治范本。
李立宏 教授
西安唐都医院神经外科重症创伤中心主任
作者简介
钟东，医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师。旅美、旅德临床访问学者。重庆市医师协会神经外科医师分会颅底神经外科学组组长、中国医促会神经外科分会委员、重庆市抗癌协会神经外科专委会委员。重庆市神经外科疾病诊治中心副主任。重医大附一院神经外科后颅窝、后颅底及脑干亚专业组组长。《BMC Neurology》、《Chinese Neurosurgical Journal》审稿专家。
夏海坚，医学博士、副教授、副主任医师、硕士研究生导师。曾赴英国伦敦大学及德国汉诺威国际神经外科研究所学习。重庆市医师协会神经外科医师分会颅底神经外科学组秘书、委员。重庆医科大学附属第一医院神经外科后颅窝、后颅底及脑干亚专业组骨干。
参考文献
[1] 赵继宗,周定标.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2014,169-174.
[2] 高寒,王伟民,李建亭,王玉宝,蒋晓星,蔡加宁,李天栋,白红民.神经导航引导下取出颅内金属异物5例[J].实用医学杂志,2005,20:62-63.
[3] Larson S, Reisner A, Morassutti DJ, et al. Traumatic intracranial aneurysms[J]. Neurosurg Focus，2000，8（1）:4.
[4] 刘君,王东军,韩天旺,谢培增,何强华,朱红胜,王松青,李杨,林富禄,刘宏. 颅内静脉窦损伤的处理方法探讨(附63例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2010,08:462-464.
[5] 王平,张民.颅内静脉窦损伤修补方法探讨(附 84 例分析)［J］.中华神经外科杂志,2009,25（3）:273-274.
[6] Anon．Antibiotic prophylaxis for penetrating brain injury［J］．J Trauma，2001，51: S34．
[7] 魏民,董伦,张恒柱,严正村,佘磊,王晓东,王杏东,陈浪.开放性颅脑损伤合并异物嵌插的诊断与治疗[J].临床神经外科杂志,2016,04:289-292.
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
