【Ref: Kalani MY, et al. J Neurosurg. 2017 Mar 10:1-6. doi: 10.3171/2016.9.JNS161680. [Epub ahead of print]】
美国亚利桑那州圣约瑟夫医院和医疗中心巴罗神经学研究所神经外科的M. Yashar S. Kalani等在2017年3月的《J Neurosurg》在线发表文章，介绍Spetzler教授对于进入中脑腹侧深部病变的解剖结构研究结果；认为中脑前区可作为安全入路区，该区域充分利用大脑脚中间五分之三的锥体束，以此纤维束为外侧界、动眼神经为内侧界、大脑后动脉为上界和小脑上动脉为下界可以暴露中脑腹侧病变。同时，Spetzler教授通过临床病例和尸头研究切除中脑腹侧、动眼神经内侧深部病变的脚间窝入路。
脚间窝的手术解剖
脚间窝是位于大脑脚之间的楔形凹陷，其底部为后穿质（图1、2），穿支动脉经过后穿质供应丘脑。大脑脚静脉起源于脚间窝，绕过大脑脚外侧汇入基底静脉。动眼神经从脚间窝的外侧壁出脑，动眼神经根丝构成脚间窝的外侧壁。脚间池位于两侧大脑脚之间，基底动脉尖端通常位于脚间池内、脚间窝的前方，脚间池向外侧延伸为大脑脚池。
图1. 脚间窝的相关解剖。A.脚间窝是位于大脑脚之间的凹陷，动眼神经从脚间窝的外侧壁出脑；B.基底动脉尖端位于脚间窝前方，发出穿支动脉供应后穿质；C.手术入路（虚线所指）的上面观，“星号”所指为位于中脑被盖区的病变，对侧眶颧开颅-经脚间窝入路可到达中脑被盖；D.手术入路的左侧观，显示一条经基底动脉尖端和乳头体之间到达脚间窝的手术通道。
图2. 手术入路步骤。A.左侧改良眶颧开颅后，暴露颈内动脉视神经复合体，内嵌图显示尸头的头位；B.通过颈内动脉视神经三角继续分离，可显示乳头体和基底动脉尖端；C.继续分离暴露双侧动眼神经、脚间池以及基底动脉发出的穿支动脉。
介绍两例患者手术过程
病例1. 男性患者，59岁，右利手，因突发言语不清伴右侧偏瘫入院。术前MRI成像提示，中脑腹侧深部海绵状血管畸形破裂导致中脑巨大血肿。病变非常接近中脑腹侧的软脑膜面。基底动脉位于脑干偏右侧。通过右侧改良眶颧入路，打开颈内动脉和视神经之间的间隙，到达脚间窝安全入路区。分离乳头体和基底动脉顶端之间的空间进入狭窄的通道。小心推开基底动脉顶端发出的穿支动脉，切开脑干。进入脑干时，切忌损伤基底动脉穿支；分离并全切病变。术后MRI成像显示病变全切（图3）。
图3. 病例1：A-C.术前MRI轴位T2加权像（A）、矢状位T1加权像（B）和冠状位梯度回波序列像（C）提示中脑腹侧深部海绵状血管畸形破裂导致中脑血肿。D-F.右侧改良眶颧开颅，打开颈内动脉和视神经之间的间隙，到达脚间窝安全入路区；分离乳头体和基底动脉顶端之间的空间。推开基底动脉顶端发出的穿支动脉，切开脑干（虚线所指）（D）。进入脑干（E），分离并全切病变（箭头）（F）。G和H.术后MRI轴位T2加权像（G）和矢状位T1加权像（H）显示病变全切。
病例2. 女性患者，28岁，右利手，因突发复视伴右侧肢体乏力入院。术前MRI成像显示中脑左腹侧深部海绵状血管畸形。病变位于左侧动眼神经内侧，在脚间窝面接近软脑膜。经对侧（右侧）改良眶颧入路，从视神经和颈内动脉之间的间隙到达脚间窝，于乳头体与基底动脉顶端发出的穿支动脉之间建立手术通道，切开中脑，全切病变。术后MRI成像证实病变全切除（图4）。
图4. 病例2：术前MRI轴位T1加权像（A）、轴位T1加权像（B）和矢状位T1加权像（C）显示左侧中脑腹侧海绵状血管畸形。病变于左侧动眼神经内侧，接近脚间窝的软脑膜面。术后MRI轴位T1加权像（D）和冠状位梯度回波序列像（E）证实病变全切除。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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