Approaches to the Brainstem

（上海新华医院唐寅达博士听译）

小编最近陆陆续续观看了由新华医院唐寅达医师听译的16集Rhoton解剖视频，收获颇多，受益匪浅，也算是给自己一个小目标——听懂并记住里面的每一个生词，理解教授在视频中的每一句话。这里分享Rhoton的脑干手术入路视频观后笔记，半小时的视频，看了一整天，不容易，小编自己对乙状窦后、膜帆、Poppen都有实战经验，但对于其他的，几乎都来自这个视频学习，比如经迷路、迷路后、经耳蜗、经髁，都是在这个视频的学习中，初步了解到底是怎么回事。再比如颞下Kawase、经海绵窦、和远外侧，虽然都学习过，但远没有Rhoton在视频中讲的这么浅显易懂。这里，再次向远在天国的巨匠敬礼！

1. 何种入路到达大脑脚外侧?用颞下入路即subtemporal approach。Peduncle：花梗，意译大脑脚。

2. 沿着颞下入路，向下方延伸的这个区域，选择何种入路?为Kawase岩前入路  Kawase’s anterior petrosectomy approach.

3. 如何到达脚间窝（interpeduncular fossa）?则是选择经海绵窦入路（transcavernous approach），以OZ（眶颧入路）开颅，一直显露至此。

4. 显露三叉神经到舌咽神经的这个区域，则选经迷路入路（translabyrinthine apporach）或迷路后入路（retrolabyrinthine），教授读此词，仅发音tranlab…或retrolab…。

5. 如果再向中线侧拓展，则选择经耳蜗入路（transcochlear approach）

6. 如果还要向脑干外侧及天幕上延展，则选择幕上下联合乙状窦前入路（combined supra-infratentorial presigmoid approach）

7. 最为广泛应用的是乙状窦后入路（retrosigmoid approach）

8. 进入四叠体（collicular plate area）或松果体区，选择幕上或幕下的入路完成

9. 如果进入四脑室的入路，则是膜帆入路（telovelar approach）

10. 从延髓外侧（lateral medulla）到枕骨大孔区（foramen magnum），则选择远外侧入路（far lateral approach）或经口入路。

11. 经鼻内镜入路的做法同样可以到达这些区域，和上述所有入路不同之处，在于前者的操作空间是在颅神经之间，而后者需要从颅神经外侧向内侧暴露。教授在此同意内镜进一步发展的巨大优势，同时也提出伤口修补和脑脊液漏的问题，目前仍未能彻底解决。

12. 尸体解剖上，颞下入路到达大脑脚外侧，看到中脑脑桥交界，以及滑车神经trochlear和动眼神经。

13. 如果我们还想向下拓展，那么就把天幕切开，在滑车神经的下方，可以看到一点点的三叉，当然还有III和IV之间的大脑后动脉。

14. 如果我们还想向下拓展，那么就是Kawase入路了。到达中颅底进行岩前入路的岩骨磨除（anterior petrosectomy）时，需要注意保护耳蜗（cochlea）和听力。内听道（internal acoustic meatus）的前方即为岩尖（petrous apex教授将两词连读）。应在内听道内侧操作，不可误入内听道，保护耳蜗三角（cochlea angle），在岩前大神经（the greater petrosal nerve）后方操作。岩尖磨除后，在三叉下方，沿着岩下窦（inferior petrosal sinus），跨岩上窦（superior petrosal sinus）切开天幕（tent），到达斜坡侧方（side of clivus），并可见外展神经。这部分讲解中，先用的是左侧入路的图，后用的右侧入路的图。

15. 那么就是用中颅底可以显露三叉神经上方和下方的区域，可以到达大脑脚和中上斜坡，从而成为处理低位基底动脉分叉部动脉瘤和中脑前外侧区域的海绵状血管瘤（cavernoma）的常用入路。

16. 教授提及了经海绵窦入路，分析了鞍区的一些基本解剖，推荐不在第二间隙工作，而应在第三间隙工作。磨除前床突（anterior clinoid），打开动眼神经池（oculomotor），磨除后床突（posterior clinoid）和鞍背（dorsum）。

17. 教授开始谈四叠体和松果体区的入路，幕上或幕下皆可。幕下从小脑蚓部上方（apex of the vermis）分离，正中进路是非常困难的，应该就是Krause入路。术野可见松果体（pineal），大脑内静脉（internal cerebral vein），基底静脉（basal vein），上丘superior colliculus，但正中入路无法显露下丘（inferior colliculus）和滑车神经。但如从侧方进，则可以显露这些结构，甚至小脑上动脉和大脑后动脉，以及大脑脚（peduncle）和大脑脚池（crural cistern）。

18. 同样可以选择从枕部经天幕入路（occipital transtentorial），应该就是Poppen。一些词语，窦汇（torcular），人字缝（lambdoid suture）。人字缝的后面，一般不会有桥静脉了。教授这里描述了Poppen的一些解剖，大脑镰后部（posterior falx），贴着直窦（straight sinus），切开天幕。到达顶盖（tectal plate）、胼胝体后部（posterior corpus callosum）和中脑后部。

19.教授开始介绍膜帆入路（telovelar approach），拉开小脑扁桃体（tonsil）蚓垂处（uvula），看到脉络膜（tela）在下髓帆的下方（inferior medullary velum）。绒球（flocculus），打开tela，显露中脑导水管（aqueduct）。打开velum，显露上外侧隐窝（superolateral recess），看到小脑上脚（superior peduncle），其纤维从齿状核（dentate）发出，包饶（wrap）扁桃体（tonsil）上极（superior pole）。  Magendie孔，Luschka孔，蜗内侧核（dorsal cochlear nucleus）。

20. 接着开始谈后颅窝手术的主力军，乙状窦后入路retrosigmoid approach，可显露从滑车神经到枕大孔foramen magnum的所有区域。迷路labyrinth

21.  开始谈经迷路入路，  乳突mastoid，鼓室窦mastoid antrum，孔porus， 如果病变位于内听道口内侧的桥小脑区，我们需要打开乙状窦前的脑膜，而保留迷路，即迷路后入路retrolabyrinthine。如果还要往内侧走，需要磨除耳蜗，即经耳蜗入路，穿过岩尖，到达岩斜区，脑干前方。

22.  开始谈幕上下联合乙状窦前入路，涉及了经迷路，迷路后，经耳蜗，等等。

23. 开始谈经口入路，odontoid齿状突，uvula悬雍垂，提及这部分手术已经大部分被经鼻神经内镜所替代。

24. 开始谈远外侧far lateral，谈到了枕髁condyles遮挡，经髁入路transcondylar可以扩大下斜坡的显露范围。

25. 开始谈内镜，sphenoid sinus蝶窦，hypoglossal canal舌下神经管，jugular foramen颈静脉孔，atlanto-occipital condyle寰枕关节髁，mamillary bodies 乳头体，翼管神经vidian nerve，planum蝶骨平台，甚至谈到经鼻进行MVD，汗……