往期回顾

• 手术护理| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之五
  

• 营养支持| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之四
  

• 术前护理| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之三
  

• 术前评估| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之二
  

• 神经外科加速康复（ERAS）流程制定及实践系列之一

术后加速康复的麻醉管理，是神经外科ERAS的重要组成部分。术后加速康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围手术期所起的作用，不仅仅包括提供最佳手术条件、消除疼痛和保障围手术期患者生命安全，更应该注重如何促进术后患者加速康复。麻醉科医生应当在围术期合理调节并预防应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法，在术前准备日、手术当日和术后次日优化患者管理，降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，加速术后康复，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。

一、术前准备日

为了保障手术病人在围手术期的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症，应认真做好麻醉前的评估、优化和宣教工作。

1. 术前评估

（1）全面的病史采集；

（2）和患者仔细交谈；

（3）详细的体格检查；

（4）呼吸道评估；

（5）心肺功能评估；

（6）麻醉风险评估(ASA分级)；

ASA病情分级表

（7）了解手术方案并制定相应的麻醉计划；

（8）签署知情同意书。

2. 优化

（1）对贫血的原因进行评估并进行相应的治疗，Hb≥100g/L；

（2）控制高血压，SBP≤160mmHg，DBP≤95mmHg；

（3）控制高血糖，空腹血糖≤8mmol/L；

（4）停用阿司匹林/华法林1周，血栓高危患者可使用普通肝素或LMWH替代。监测INR和APTT，必要时输注血浆制品改善凝血；

（5）术前疼痛评估，对难以忍受的疼痛建议镇痛治疗。

3. 宣教

（1）可能采取的麻醉方式；

（2）麻醉中可能出现的相关并发症及解决方案；

（3）术后的镇痛策略；

（4）康复各阶段可能出现的问题及应对策略；

（5）围手术期需要患者和家属配合的事项。

二、手术当日

为加速患者康复，与传统神经外科手术相比，ERAS患者的麻醉管理有一定的特殊性，包括适当放宽对术前禁食水的要求，重视对恶心呕吐和应激性消化道溃疡的预防，使用短效麻醉和镇痛药物，目标导向的液体管理，核心温度监测和术中保温，预防深静脉血栓形成，切口部位头皮局麻药浸润镇痛、术后早期拔管等。

1. 术前禁食水

术前6h禁食固体饮食，手术2h前饮用清质营养液400mL，术前2h内禁食水；

2. 麻醉准备

（1）患者入室后开放两路外周静脉通路，必要时行深静脉穿刺置管；

（2）连接监护仪，监测HR、ECG、BP、SpO2、体温、麻醉深度；

3. 麻醉前用药

（1）减少分泌物：长托宁0.5mg；

（2）调节应激：地塞米松10mg；

（3）预防恶心呕吐:托烷司琼3mg；

（4）预防应激性消化道溃疡：质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌。

4. 麻醉方法

（1）麻醉诱导：2%利多卡因1ml、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、芬太尼2ug/kg；

（2）呼吸机参数设置：潮气量6-8ml/kg，频率12-15次/分，吸入氧浓度80%，30min后根据动脉血气分析结果调整呼吸参数；

（3）麻醉维持：丙泊酚4-10mg/kg/h持续静脉泵注或七氟烷持续吸入，瑞芬太尼0.05-0.2µg/kg/min持续静脉泵注，间断追加罗库溴铵（术中行神经电生理监测者不再追加）；

（4）头皮局麻：切皮前0.2%罗哌卡因头皮局部浸润麻醉。

5. 术中监测

（1）持续监护HR、ECG、有创动脉压、SpO2、体温、麻醉深度监测，心功能监测（Flotrac），肌松监测，必要时行动脉血气分析；

（2）术中维持脑电深度40-60， MAP不低于基础值20%，SpO2>90%，SVV<13%，PaCO230-35mmHg。

6. 液体管理

（1）首选平衡盐晶体液，根据容量监测指标如每搏量变异度（SVV）等进行目标导向容量治疗，尽量避免术中过多的液体输入；

（2）如果患者没有血容量不足的证据，可适当使用血管活性药维持血流动力学稳定；

（3）Hb≤80g/L输注红细胞悬液。

7. 血糖控制

术中间断测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖≤10mmol/L，并注意避免低血糖。

8. 术中保温

术中使用加温毯，保持核心温度36-37度。

9. 预防血栓

术中应用下肢加压设备预防下肢深静脉血栓形成。

10. 术后镇痛

手术超过3小时的缝合头皮时再次罗哌卡因局麻。

11. 麻醉结束

缝完头皮后停药，诱导呼吸。达到拔管指征拔除气管导管，Steward苏醒标准>4分方可离开手术室。

Steward苏醒评分标准

注：三项总评分在4分以上方能离开手术室或恢复室

12. 拔管指征：

（1） 意识恢复，可以简单遵嘱； 

（2） 自主呼吸，呼吸频率<30/min，潮气量>300ml，SpO2>90%，气道保护反应存在；

（3）血流动力学稳定；

（4） 肌力基本恢复。

三、手术次日

病人在手术麻醉期间，外科疾病或并存疾病、麻醉方法和药物、手术创伤和失血以及体位改变等因素都可对患者生理功能造成不同程度的影响，严重者可危及生命。因此，术后应继续密切观察和监测病人的各种生理功能，主动采取措施预防严重生理变化的发生，及早处理术后疼痛、恶心呕吐等不良反应，鼓励患者早期进食和下床活动，促进患者加速康复。

1. 术后随访

（1） 了解患者康复情况及麻醉相关并发症等，提出治疗建议；

（2） 术后疼痛治疗；

（3） 鼓励患者早期进食和下床活动。

2. 术后恶心呕吐的预防与处理

（1） 手术切口罗哌卡因局部浸润麻醉；

（2） 首选静脉全身麻醉药丙泊酚，减少吸入全身麻醉药的用量；

（3） 使用短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼；

（4） 使用抗呕吐药物（如5-HT3受体拮抗剂）和地塞米松。

麻醉管理记录表

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