【Ref: Cohen MA, et al. J Neurosurg. 2017 Jan 27:1-9. doi: 10.3171/2016.9.JNS16723. [Epub ahead of print]】
处理颈静脉孔区巨大肿瘤，必须采用多种扩大或联合入路，以达到高位颈段结构的良好暴露，有助于显露颈内静脉（internal jugular vein，IJV）。该区域解剖结构复杂，需要有价值的解剖标志，以便识别和避免误伤重要的神经血管结构。头外直肌（rectus capitis lateralis，RCL）是连接C1横突（C1 transverse process，C1TP）与枕骨颈静脉突的深部短小的肌肉。由头外直肌、上斜肌（SO）和枕骨组成髁三角（condylar triangle，CT），与颈静脉孔周围的神经血管结构关系密切。美国纽约康奈尔大学医学院神经外科的Michael A. Cohen等对该区域进行解剖研究，认定RCL和CT是颈静脉孔区的主要解剖标志，结果发表在2017年1月的《J Neurosurg》在线上。
作者在8具保存完好的尸头上，分别采用远外侧、扩大远外侧、经乳突－颈部入路及其联合入路，解剖颈静脉孔区，对RCL、CT与周围肌肉、骨骼、血管和神经进行研究。
RCL起自C1TP的上前方，终止于枕骨颈静脉突；上斜肌亦起自C1TP，终止于枕骨项上线下方。RCL、上斜肌以及两者末端连线共同组成CT。经过测算，颈静脉突位于C1TP上方17-18mm，平均17.3mm处；茎突位于RCL止点前缘前方6-7mm，平均6.5mm处（图1）。
图1. 远外侧入路暴露的解剖结构和髁三角（CT）。A和B.枕下三角（suboccipital triangle，ST）由上斜肌（SO）、下斜肌（IO）和头后大直肌所组成。RCL位于SO前方，起于C1TP，终止于乳突尖内侧的颈静脉突。CT由RCL、SO和两者在枕骨表面的连线所构成。C.将SO向前下方翻起后，可暴露枕髁后部。DM=二腹肌，SC=颈棘肌。
RCL与周围重要的血管，如椎动脉和颈静脉之间的解剖关系相对恒定。RCL起点覆盖于C1横突孔表面，此处椎动脉V3段向后方呈90°转折；V3段在进入硬脑膜前，再次向内侧呈90°转折；该转折处距离RCL后缘约19-22mm，平均20.3mm。枕动脉位于RCL和二腹肌后支之间。RCL恰好在IJV后方，仅隔一层颈动脉鞘。RCL止点即为颈静脉孔后缘。颈内动脉（internal carotid artery，ICA）于RCL前方、IJV的前内侧方进入颈动脉孔，距离RCL上端前方约5.5-7mm，平均6.2mm。颈静脉孔区的神经结构复杂。RCL前方的颅神经为CN XI，恰好在RCL内侧和IJV之间。CN X走行于CN XI的前方、IJV的内侧。CN IX位于CN X前方，距离RCL最远。CN XII在CN XI、X和IX的内侧，呈斜向、前方和下方走行。RCL终止点前缘距离CN VII出茎乳孔处约1.5-2mm，平均1.8mm。游离上斜肌后，可从后方打开CT，从而暴露枕髁的后部。CT内包含有枕髁的前1/3，舌下神经管的终末段，以及椎动脉V3段膝部的上部，即椎动脉出横突孔后向后方走行的一段（图2、3）。
图2. 解剖暴露颈静脉孔。A.迷路下乳突切开，暴露部分CN VII的颅内段和鼓索支以及彻底骨骼化的乙状窦。可见VA穿过C1横突孔后向后方转折，向内侧进入硬脑膜。IJV和ICA在颈动脉鞘内，CN IX位于ICA的前外侧；CN XI和IJV走行于RCL前方。B.磨除乳突尖，打开茎乳孔后，清晰的暴露CN VII。颈静脉突位于RCL上缘，颈静脉结节的前外侧。C.向前方牵开IJV，暴露颈动脉鞘内的CN X和XII。D.移除IJV和颈静脉球，将CN VII移位，以增加颈静脉孔的显露范围。SCC=半规管。
图3. 解剖暴露颈静脉孔区颅神经。A.切除枕髁，以暴露舌下神经管，于RCL的两侧均可见CN XII。B.切开枕骨，暴露小脑延髓裂。颈静脉孔内的CN向前下方走行，与RCL形成120°；直到向下方出颈静脉孔，在RCL前方与其平行走行。C.磨除颈静脉内分隔，清楚地暴露CN IX。D.CN XI在舌下神经管内与RCL呈60°上行，接着于RCL上方走行，最后向下方转折。
作者指出，RCL是颈静脉孔区重要的解剖标记，可帮助识别重要的神经血管结构。无需经远外侧入路，即可通过CT显露舌下神经管的终末端和ICA。在实际手术过程中，尤其是处理该区域肿瘤，上述解剖结构的暴露将会起到重要的作用。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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