脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）预后不良的危险因素，并且与发生持久的分流依赖性脑积水相关。近期，一项大型临床研究CLEAR III表明，脑室内纤溶（intraventricular fibrinolysis，IVF）治疗IVH，可以安全有效地加速血肿溶化，显著降低死亡率。另有某些观察性研究表明，IVF+腰大池引流（LD）可以减少IVH患者分流依赖性脑积水的发生率。德国埃尔朗根-纽伦堡大学神经科的Dimitre Staykov等开展一项单中心、随机和公开标签的临床试验，比较IVF+LD与单纯IVF治疗重型IVH患者的安全性和有效性以及对分流依赖性脑积水发生率的影响，结果发表在2016年11月《Annals of Neurology》在线。
研究对象纳入标准为，①幕上ICH，血肿体积＜60ml；②重型IVH，血肿在Ⅲ脑室或Ⅳ脑室铸型，发生梗阻性脑积水，Graeb评分为2分，有急诊脑室外引流（EVD）术指征；③年龄18-85岁；④入院时或发病48小时内GCS评分＜9分；⑤入院前mRS评分≤3分。排除标准为：①口服抗凝药、外伤、脑肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、血栓形成引起的ICH；②幕下ICH；③有明显脑干损伤表现，脑干反射消失或明显减退；④妊娠；⑤发病至入院时间超过48小时。将患者随机分入实验组（IVF+LD）和对照组（IVF）。首次IVF时间在发病12小时后、EVD 6小时后，使用rtPA进行IVF，剂量为1mg；需双侧EVD的患者，每侧注射0.5mg；每隔8小时一次，注射后夹管1小时再开放7小时，直到CT提示Ⅲ、Ⅳ脑室血肿消失或rtPA累计量达到12mg，停止注射；脑室引流管夹闭时可同时监测颅内压（ICP）；颅内压传感器置于室间孔水平，外引流装置压力阈值设置在室间孔平面上10-15cmH2O处。当Ⅲ、Ⅳ脑室血肿消失后继续引流48小时，随后夹管24h，同时监测颅内压；若无颅内高压危象，即ICP在20mmHg以下持续5min以上或无脑室扩大，则拔除脑室引流管。反之，EVD继续引流48小时再尝试夹管。实验组患者在Ⅲ、Ⅳ脑室血肿消失后开始行LD，EVD和LD同时引流6小时后夹闭脑室引流管24h，监测颅内压，若无颅内压危象发生，则拔除脑室引流管。LD继续引流48小时，夹管24小时，复查CT若脑室系统无扩大则拔管；若扩大仍开放LD，继续引流48小时后第二次尝试夹管。
主要观察指标为出现分流依赖性脑积水或需引流的时间＞14天；次要观察指标为IVF和LD相关的并发症，如出血、感染等，以及第90和180天时的神经功能预后。该研究最后对文献中3项研究进行Meta分析，含IVF+LD 45例与IVF 42例。
该研究在中期分析时因实验组效果显著而提前终止。总共纳入30例符合条件的患者，实验组16例，对照组14例。两组患者的年龄、性别、GCS评分、血肿体积、部位和Graeb评分均无显著性差异。实验组未发生分流依赖性脑积水，对照组43.8%患者发生分流依赖性脑积水，两组之间的差异显著（P=0.007）。颅内感染发生率和第90天的功能预后均无显著差异。文献数据的Meta分析结果显示，IVF+LD组分流依赖性脑积水发生率显著少于单纯IVF组，2.2%比26.2%。与Dimitre Staykov等的研究结果相同，而且两组患者之间再出血和感染发生率亦无统计学差异。
综上所述，作者的临床随机对照试验和Meta分析结果表明，对于幕上脑出血破入脑室的重型脑室内出血患者，IVF+LD比单纯IVF安全有效，可以显著降低分流依赖性脑积水发生率。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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