心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险^［1-3］，严重影响患者生活质量。房颤患病率随年龄增长而增加^［4］，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低^［5］，而更新一代口服抗凝药Ⅺ因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命^［6］。导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性^［7-8］，改善房颤合并心衰患者的预后^［9-10］。对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略^［11］。器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的操作难度与并发症发生率^［12］。新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。

我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称《指南》）。

本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式^［13］。

我国大规模流行病学调查显示，2003年35~85岁人群中房颤患病率为0.61%^［14］，2012—2015年35岁以上人群中房颤患病率为0.71%^［15］。2014—2016年我国45岁以上人群的房颤患病率为1.8%（男性与女性分别为1.9%与1.7%），房颤患病率随年龄增长而升高，在75岁以上人群中，男性和女性的患病率分别为5.4%和4.9%^［4］。根据2014—2016年这项研究，结合2020年我国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。由于约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤^［4］，我国实际房颤患者数应该高于上述估算数字。

房颤患者的死亡风险是无房颤患者的1.5~1.9倍^［16］，其机制可能与血栓栓塞、心衰风险增加，以及共患疾病的协同作用有关。未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）及体循环栓塞的发生率约34.2/1000人年^［17］，是无房颤人群的3~5倍^［2］；与非房颤相关性卒中相比，房颤所致卒中往往病情更严重，致残、致死率和复发率均更高^［18］。20%~30%的房颤患者合并心衰，可能与房颤伴快心室率、房室收缩不同步、心室应变不同步，以及房颤相关心肌病等有关^［19-20］。房颤患者的痴呆发病率约4.1%/年，是无房颤人群的1.5倍^［21］，可能与卒中、颅内出血及大脑低灌注等机制有关^［3］。60%以上的房颤患者有不同程度的症状，16.5%伴有严重或致残性症状^［22-25］。房颤患者住院率非常高，达到了43.7次/100人年，心血管住院（26.3次/100人年）较非心血管住院（15.7次/100人年）更为常见^［26］。

房颤发病机制复杂，多方面因素均可增加房颤易感性，促进房颤的发生、维持，包括年龄增加、原发疾病［包括心血管疾病如高血压、瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病、心肌病等，以及非心血管疾病，如内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病等）、自身免疫性疾病、肿瘤等］、不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等）、遗传等。此外，严重疾病状态（如重症感染）及外科手术均会增加房颤发生风险。识别并纠正导致房颤发作的可逆因素，积极倡导健康生活方式可避免一大部分由可逆因素导致的房颤发生，因此，房颤在很大程度上是一种可预防的疾病^［27］。

单导联心电图（≥30s）或12导联心电图（≥10s）显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规则即可诊断为房颤。

根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤，具体定义见表3^［28］。

房颤最常见的症状为心悸、活动耐力下降和胸部不适，部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加（心房利钠肽分泌增多所致）等症状。房颤症状的严重程度在个体间差别很大，部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受，约1/4的患者自述无症状^［25］。血栓栓塞或心衰等并发症也可为房颤首发表现。房颤发作影响血流动力学者多合并器质性心脏病及心功能不全，也可见于房颤转变为心房扑动（房扑）或合并预激综合征导致心室率极快时。房颤合并晕厥最常见于阵发性房颤发作终止时出现长R-R间期，也可见于严重栓塞事件、心室率极快导致血流动力学不稳定等情况，以及合并肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）、主动脉瓣狭窄等基础心脏病的患者。此外，房颤也是成人心动过速性心肌病最常见的原因^［29］。

（1）体格检查：

房颤患者的主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等。

（2）实验室检查：

初诊房颤患者应行血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N端B型脑钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及合并疾病的相关实验室检查。

（3）体表心电图：

房颤典型心电图表现包括：①P波消失，代之以不规则的、频率350~600次/min的颤动波（f波）；②R-R间期绝对不等。判读房颤患者心电图时还应注意有无心肌缺血、心肌肥厚、预激综合征、电解质紊乱、肺栓塞等征象，并评估心率、QRS波时限、QT间期等指标。

（4）动态心电图和其他长程心电监测手段：

有助于诊断无症状房颤、评估房颤负荷和了解房颤时心室率等情况。

（5）心电贴、心电手表等家庭用可穿戴设备：

具有用于房颤诊断、负荷评价和筛查的广泛前景。

（6）胸部X线检查：

用于评估心脏形态、大小和肺部疾病等，也可用于监测服用胺碘酮的患者的肺部状况。

（7）经胸超声心动图：

为房颤常规检查，可提供是否存在结构性心脏病、心房大小以及心室和瓣膜的结构、功能等信息。

（8）经食管超声心动图：

经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是检测左心房血栓的金标准。但少数病例左心耳梳状肌可能被误诊为血栓，结合三维图像重建则有助于进行鉴别。

（9）左心房和肺静脉CT成像：

可用于明确左心房、左心耳和肺静脉解剖特征等，以及房颤导管消融术前左心房血栓的筛查^［30-31］。由于左心耳具有死腔样的结构特点，房颤发作时左心耳收缩功能显著减弱甚至消失，血流缓慢，左心房CT检查时易出现心耳深部充盈缺损的假阳性诊断，采用延迟相扫描可提高血栓诊断的准确性^［31］，部分左心房CT检查显示的假阳性血栓经TEE或心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）检查进一步确认可显示实际上为血栓前状态，而非真正的血栓形成。

（10）心脏磁共振成像：

可准确评估各心腔结构、功能，也可用于诊断左心房血栓。有报道通过延迟增强磁共振（delayed enhanced-magnetic resonance imaging，DE-MRI）评价的心房纤维化程度与导管消融术后房颤复发率显著相关^［28］，但由磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）指导的针对心房纤维化部位进行消融并不能提高持续性房颤患者的消融成功率^［32］。

房颤患者的症状和生活质量可用多种工具进行评估和量化，包括通用于各种疾病生活质量评估的欧洲五维度健康量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）和36条目简明健康量表（36-item short-form，SF-36）、房颤患者生活质量评估的房颤患者生活质量量表（atrial fibrillation effect on quality-of-life，AFEQT），以及用于房颤症状评估的EHRA量表等。房颤患者常见的焦虑和抑郁等精神心理障碍可用患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-9）、广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）等量表进行初步评估。

房颤患者的认知障碍发生率高，常用认知功能筛查量表包括简易精神状态评价量表（minimum mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）^［33］。

（1）一般人群的房颤筛查：

房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。对年龄≥65岁人群应用单导联心电图或联合脉搏触诊、血压计测量进行机会性筛查未显著提高房颤检出率^［34-36］。对年龄≥70岁的无房颤人群进行系统性筛查可显著提高房颤检出率，但根据筛查结果进行抗凝治疗的获益尚存在争议^［37-39］。基于目前的证据，本指南推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。

房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等，后者包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等^［40］。脉搏触诊、血压计测量、非12导联心电图和移动设备检测房颤的敏感性相似，其中脉搏触诊的特异性较低，但由于简单易行，仍然是房颤检测的实用手段。非心电模式检测到可疑房颤时，须另行心电监测方可确诊。已有机器学习和人工智能根据窦性心律心电图识别患者是否有房颤的报道^［41］，人工智能技术未来对于房颤筛查策略具有颠覆性潜力。

（2）心脏置入式电子装置患者的房颤筛查：

具有心房感知功能的心脏置入式电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）通过连续监测可检出房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件（atrial high frequency event，AHRE），包括房性心动过速、房扑和房颤^［2］。AHRE的持续时间及频率在各研究中略有差别，目前的指南和共识建议将持续时间和频率下限分别界定为5min和175次/min^［42］。荟萃分析显示，无临床房颤病史的患者若发生AHRE，其发生临床房颤的风险为无AHRE者的5.7倍，缺血性卒中或体循环塞风险为无AHRE者的2.4倍^［43］。且CIED检出的房颤负荷与缺血性卒中的发生风险具有显著相关性，房颤负荷超过1h的患者发生缺血性卒中的风险比为房颤负荷<1h的患者的2.11倍^［44］。故常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断，以及时调整抗凝治疗决策。对记录到AHRE的患者，需进一步进行临床评估以明确房颤诊断。

（3）卒中患者的房颤筛查：

房颤是不明原因卒中的重要原因。荟萃分析表明，7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者可通过首次急诊心电图检查发现房颤，结合多种心电监测手段可在23.7%的患者中发现新诊断房颤^［45］。延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方式和时程尚不明确^［46-48］。研究发现，间断进行7~14d的长程动态心电监测，每年累计监测超过28d，对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置（implantable cardiac monitor，ICM）等效的评估能力^［49］，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。各类人群的房颤筛查推荐见表4^［37-39］。

房颤是卒中的独立危险因素，CHA₂DS₂-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具^［50］，评分标准包括：充血性心衰，1分；高血压，1分；年龄≥75岁，2分；糖尿病，1分；卒中，2分；血管疾病，1分；年龄≥65岁，1分；女性，1分^［51］。观察性研究显示，“女性”不是卒中的独立危险因素^［52-53］，而是一项危险调节因素：女性CHA₂DS₂-VASc评分1分和男性CHA₂DS₂-VASc评分0分的卒中风险相当，而在除性别外的其他危险因素积分相同时，女性房颤患者的卒中风险高于男性^［54］。

年龄是卒中的重要影响因素。研究显示，年龄超过50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即出现增加趋势^［55］。年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，而65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似^［56］，年龄>55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）可显著获益^［57］。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，本指南采用CHA₂DS₂-VASc-60评分（表5），将年龄60~64岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄55~59岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。推荐CHA₂DS₂-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用OAC^［58-60］。CHA₂DS₂-VASc-60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC^［60-63］。CHA₂DS₂-VASc-60评分0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC^{［58，63-65］}。卒中的危险因素是动态变化的，研究显示，约16%的低卒中风险的患者在1年后会进展为中高卒中风险人群，故对于CHA₂DS₂-VASc-60评分0分的男性或1分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略^［66］。

房扑同样具有显著的卒中风险，房扑患者的卒中风险分层及抗凝管理与房颤类似^［67］。房颤卒中风险评估及抗凝治疗推荐见表6。

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。HAS-BLED出血评分（表7）是应用最广泛的出血风险预测模型^［68］。HAS-BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌^［69-71］，其意义在于提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素，对高出血风险的患者需加强监测和随访。启动抗凝治疗前对出血危险因素的评价至关重要，并且出血风险是动态变化的，在抗凝治疗过程中需定期进行评估^［72-75］。

出血危险因素可分为可纠正因素、部分可纠正因素和不可纠正因素（表8），识别和纠正可逆出血危险因素是降低出血风险的重要措施。口服华法林的患者，尽量使国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在治疗范围之内。口服NOAC的患者，根据年龄、肾功能及合并用药情况选择合适的药物剂量。所有患者均应接受与出血有关的自我监测教育。对于消化道出血风险高的患者，特别是需要同时接受阿司匹林或非甾体类抗炎药治疗的人群，联合使用质子泵抑制剂可减少上消化道出血发生^［76］。抗凝出血评估推荐见表9。

OAC包括华法林和NOAC。房颤患者应用OAC需权衡其获益与出血风险，是否需要抗凝应在医患讨论后共同决策。鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益^［69-71］，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。OAC的绝对禁忌证包括：严重活动性出血、与出血相关的合并疾病［如严重血小板减少（血小板数量<50×10⁹/L）^［42］、血友病等］，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。

华法林可使房颤患者的卒中风险降低64%^［77］。服用华法林的患者应定期监测INR并调整剂量，以维持INR在治疗目标（2.0~3.0）之内^［78］。INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range，TTR）>70%的情况下，卒中与出血的总体风险较低^［79］。

华法林抗凝治疗除有效治疗窗窄外，还存在起效较慢、半衰期长的特点，且易受其他多种因素的影响（包括遗传、药物和食物等）。应加强患者教育和随访以及INR的监测，尤其是在饮食结构、合并用药有较大变化时应增加监测频率，根据INR及时调整华法林剂量从而提高TTR，改善华法林的治疗效果。

目前国际上已上市的NOAC共有4种，包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。目前仍处于研究阶段的Ⅺ因子抑制剂理论上可降低抗凝治疗相关的出血风险，有望显著提高抗凝治疗的安全性^［80］。在与华法林对照的3期临床试验中，NOAC预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林（表10），且颅内出血风险显著降低^［81-85］。

NOAC选择应考虑其生物利用度、代谢途径、潜在的药物相互作用、药物消除半衰期以及是否存在拮抗剂等因素。在无明确指征的情况下减少或增加剂量将增加不良事件，且不增加安全性^［86］。不同NOAC的药物代谢特点各不相同，与抗心律失常药物（antiarrhythmicdrug，AAD）合用时，应注意AAD对NOAC血药浓度的影响，进行合理的药物种类选择及剂量调整（表11、12）^［87］。

单药抗血小板药物治疗并不能降低房颤患者的卒中风险^［88］，双联抗血小板药物治疗虽可降低一定的房颤患者卒中风险，但显著增加大出血风险^［89］，因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤相关卒中的预防。

房颤抗栓药物治疗原则总结于表13。

使用OAC治疗的房颤患者如出现出血事件，需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。应用华法林的患者应检测INR，应用达比加群的患者可检测部分凝血活酶时间、凝血酶时间、稀释凝血酶时间、蝰蛇毒凝血时间等，应用Xa因子抑制剂患者可检测抗Xa因子活性或凝血酶原时间。

根据出血部位及严重程度，一般可将出血事件分为轻度出血、中度出血、重度或致命性出血^［90］（表14）。重度或致命性出血指影响血流动力学稳定的出血，或重要部位出血（如颅内、椎管内、心包、腹膜后、关节腔内出血或骨筋膜室综合征等）^［91］；中度出血指无血流动力学障碍但需要输血治疗或进行医疗干预；轻度出血指未达到以上标准的出血（如肢体瘀青、痔出血、结膜下出血、自限性鼻衄等）。轻度出血可停药观察，因NOAC半衰期较短，停药12~24h后抗凝作用即显著减弱。中重度出血可予输血/补液治疗，最后一次服用NOAC在2~4h内的患者，可服用活性炭或洗胃以减少药物暴露。上消化道出血可行内镜检查并采用相应的内镜下止血措施。严重或致命性出血需立即逆转OAC的抗凝作用，依达赛珠单抗和Andexanet alfa可分别用于逆转达比加群和Xa因子抑制剂的抗凝活性^［92］，不能及时获得NOAC拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原复合物（无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆）^［93-94］。应用华法林的患者，静脉注射维生素K需6~8h才能起效。在确定并纠正出血原因后，对卒中高危患者应尽快评估重启抗凝治疗^［95］。房颤抗凝合并出血的处理推荐见表15。

约20%~30%的房颤患者合并冠心病^［96-97］，包括急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和慢性冠脉综合征（chronic coronary syndromes，CCS）。联合应用OAC与抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗（OAC联合阿司匹林及P2Y₁₂受体抑制剂）会显著增加出血风险，因此，对于房颤合并冠心病患者，需仔细评估血栓栓塞及出血风险，选择合理的抗栓策略^［97］。对于OAC的选择，首选NOAC^［98-101］，与抗血小板药物联用时应考虑使用较低剂量NOAC（如利伐沙班15mg每日1次或达比加群110mg每日2次），以降低出血风险^［99-100］。在需要联合抗血小板与抗凝治疗时，尽可能缩短包括OAC联合双联抗血小板（double antiplatelet therapy，DAPT）的三联抗栓治疗时程，OAC联合单一抗血小板药物优选P2Y12受体抑制剂，尽量避免使用强效P2Y₁₂受体抑制剂（如首选氯吡格雷）^［98-101］。如需使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）抗凝联合抗血小板药物治疗，应调整VKA剂量，维持目标INR2.0~2.5^［102］及TTR>70%^［42］。

血栓和出血风险是影响抗栓策略的关键。目前各指南及共识并无统一且经前瞻性研究证实的风险评估方案。当出血及缺血风险同时存在时，可结合以下血栓及出血危险因素决定抗栓策略。血栓风险应根据血栓危险因素及发生支架内血栓产生严重后果（如左主干及其分叉病变、左主干等同病变等、最后通畅血管支架术）的可能性进行评价，血栓危险因素包括：①需要治疗的糖尿病；②既往ACS或多次心肌梗死；③多支病变；④合并外周动脉疾病；⑤早发（发病年龄<45岁）或进展性冠心病（2年内发生新病变）；⑥慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）［肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min^-1 ·1.73 m^-2］；⑦非低危ACS；⑧多支血管支架置入；⑨复杂病变血运重建（左主干支架、分叉病变支架、慢性完全闭塞病变PCI、最后通畅血管支架术）；⑩既往充分血小板治疗仍发生支架内血栓；手术相关因素（支架扩张不充分、残余病变、支架长度>60mm等）^［42］。出血风险评估：根据HAS‑BLED评分及ARC‑HBR标准动态评价^［103］。

（1）ACS：

对于合并ACS和（或）行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）且需抗凝的房颤患者，WOEST研究证明与三联抗栓相比，华法林和P2Y₁₂抑制剂双联抗栓可明显降低出血风险，且缺血事件不增加^［104］。PIONEER AF-PCI研究、REDUAL-PCI研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST-AF-PCI研究在合并ACS和（或）行PCI人群中分别对比了利伐沙班、达比加群、阿哌沙班和艾多沙班四种NOAC联合P2Y₁₂受体抑制剂与华法林联合DAPT治疗方案的出血风险。结果显示，与三联抗栓治疗相比，NOAC联合单一抗血小板治疗(主要为氯吡格雷)的临床相关出血或大出血及颅内出血风险减少17%~47%，心血管死亡、产中及全因死亡无显著差异^{[98-101，105-107]}，但心脏缺血事件(主要为支架内血栓相关)风险更高^[16]。在PIONEERAF-PCI研究REDUAL-PCI研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST-AF-PCI研究中,接受NOAC联合P2Y₁₂受体抑制剂的患者在PCI围术期（PCI至随机分组的中位时间为1~6d）均接受了包括阿司匹林在内的三联抗栓治疗^[98-101]。而AUGUSTUS研究事后分析显示，接受PCI患者应用阿司匹林超过30d出血风险增加，而心血管死亡、支架内血栓、心肌梗死或卒中事件无显著减少^[108]。

对于ACS行PCI的患者,如出血风险高于血栓风险，建议尽早（≤1周）停用阿司匹林，应使用包含OAC与P2Y₁₂受体抑制剂的双联抗栓治疗至12个月^［98-101］；如血栓风险高于出血风险，应考虑三联疗法应用至PCI术后1个月^{［108-109］}，并继续使用包含OAC与P2Y₁₂受体抑制剂的双联抗栓治疗至12个月^［110］。

对于ACS未接受PCI的患者，建议使用OAC联合P2Y₁₂受体抑制剂的双联抗栓治疗至6个月，之后长期单独应用OAC^［98-101］。

（2）CCS：

对于CCS接受PCI治疗的患者，如血栓风险高于出血风险，应考虑OAC联合P2Y₁₂受体抑制剂的双联治疗维持6~12个月；如血栓风险低于出血风险，应考虑双联治疗6个月之后改为单独OAC治疗^{［98-101，110］}。

对于未行PCI的房颤合并CCS患者，AFIRE研究显示单独应用利伐沙班治疗的有效性终点（卒中、体循环栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定心绞痛或全因死亡的复合终点）不劣于利伐沙班联合单抗血小板治疗，但大出血发生率明显降低^［111］。因此，建议未接受PCI治疗的房颤合并CCS患者单独应用OAC。房颤合并冠心病的抗栓治疗策略总结于图1，相关推荐见表16。

房颤患者中约50%合并CKD^［112］，CKD增加房颤患者卒中、出血及死亡风险^{［113-114］}。

既往关于利伐沙班、达比加群和艾多沙班的3期临床试验均只纳入了肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）>30ml/min的房颤患者，基于多项NOAC的3期临床试验的荟萃分析显示，在CrCl>30ml/min的肾功能不全患者中，NOAC比华法林更安全有效^［115］。纳入RCT与观察性研究的荟萃分析显示，对于CrCl 15~60ml/min的患者，NOAC在预防血栓栓塞及减少出血事件方面均优于华法林^［116］。

阿哌沙班在所有NOAC中依赖肾脏代谢的程度最小，故其在CKD患者中的应用一直受到重视。ARISTOTLE研究纳入了部分CrCl 25~30ml/min的房颤患者，结果显示阿哌沙班较华法林显著降低大出血风险，卒中风险也有下降趋势^［117］。观察性研究显示，对于CrCl 15~29ml/min的房颤患者，Xa因子抑制剂可作为华法林安全有效的替代选择^{［118-120］}。达比加群的肾脏代谢比例高达80%，不建议用于CrCl<30ml/min的患者。

目前没有足够的证据支持OAC在CKD5期（CrCl<15ml/min）或透析患者中的获益。荟萃分析显示，OAC对于CKD4~5期的非透析患者获益不明确，而对于透析患者，使用OAC的患者大出血风险显著增加，卒中和死亡风险却未降低。RENAL-AF研究和AXADIA-AFNET4两项比较阿哌沙班与华法林在透析患者中应用的RCT均因提前终止，未能回答阿哌沙班在减少透析的房颤患者大出血事件方面是否不劣于华法林。但两项研究均显示，血液透析的房颤患者接受OAC治疗时发生大出血事件的风险显著高于血栓栓塞事件风险，且该类患者接受VKA治疗难以维持理想的TTR^{［121-122］}。对于CKD5期或透析的卒中高风险患者，抗凝治疗的获益尚不明确，需在权衡卒中、出血风险及患者意愿后慎重决定是否应用华法林或阿哌沙班抗凝治疗。合并CKD的患者使用NOAC时，应根据肾功能调整剂量，参见图2。房颤合并CKD患者的抗凝治疗推荐总结于表17。

肝脏是合成凝血因子与代谢OAC的主要器官，肝功能异常的患者可出现凝血功能障碍，严重肝脏功能异常的患者禁用OAC。NOAC的3期研究中排除了合并活动性肝病和伴有转氨酶或胆红素明显升高的患者。对于肝功能异常的房颤患者，建议采用Child-Pugh分级（表18）指导OAC治疗。Child-PughC级（10~15分）的房颤患者应用OAC无证据。Child-PughB级（7~9分）的房颤患者因服用利伐沙班时药物血浆浓度显著升高，应避免应用利伐沙班^［123］，可慎重选择阿哌沙班、达比加群和艾多沙班^{［124-125］}。Child-PughA级（≤6分）的患者可使用标准剂量OAC治疗。合并肝功能异常的患者要严密检测肝功能的变化和出血并发症。

年龄既是血栓栓塞的危险因素也是出血的危险因素。NOAC3期临床研究事后分析显示，≥75岁房颤患者与<75岁房颤患者抗凝治疗的获益一致，应用NOAC临床净获益更多^{［126-129］}。超高龄（≥90岁）人群仍可从OAC中获益^{［130-131］}。高龄房颤患者往往合并多种疾病（如肝肾功能下降、合并用药多），发生不良反应风险增加，OAC剂量不足也较常见，为保证抗栓疗效，高龄患者的抗凝治疗应根据NOAC的调整剂量要求（如年龄、肾功能等）使用标准剂量（表11），避免用量不足。

对于高龄和超高龄患者不适合标准剂量抗凝的情况，ELDERCARE-AF研究提供了超小剂量艾多沙班（15mg qd）在该人群中的应用证据。该研究纳入了年龄≥80岁（平均年龄86.6岁），且至少有一项危险因素者（肌酐清除率15~30ml/min；重要部位或器官出血史或消化道出血史；体重≤45kg；连续使用非甾体抗炎药或当前使用抗血小板药物），与安慰剂相比，使用超小剂量艾多沙班（15mg）仍可以降低卒中发生率，大出血风险虽有增加但差异无统计学意义^［132］。

多项大样本观察性研究显示，HCM患者房颤的患病率和发病率分别为23%和3.1%/年，为无HCM患者的4~6倍^［133］。合并房颤的HCM患者血栓栓塞的患病率和发病率分别为27%和3.8%/年，且卒中风险为无房颤的HCM患者的8倍^［133］。CHA₂DS₂-VASc为评分0分的男性和1分的女性HCM合并房颤患者年卒中发生率为3.38%^［134］。鉴于合并HCM的房颤患者卒中风险显著升高，该人群无论CHA₂DS₂-VASc-60评分高低，均应接受抗凝治疗^{［133，135］}（表19）。观察性研究显示，NOAC在该人群的有效性和安全性可能优于华法林^［133］。

接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者卒中风险高，无论CHA₂DS₂-VASc-60评分高低，均应使用华法林进行抗凝治疗（表20）^{［136-137］}。RE-ALIGN研究评估了机械瓣膜置换术后房颤患者使用达比加群的有效性和安全性，由于达比加群组发生血栓栓塞和出血事件显著增加，研究提前终止^［137］。INVICTUS研究显示，在风湿性心脏病（82%合并中重度二尖瓣狭窄）合并房颤的患者中，应用华法林的主要心血管事件风险发生率显著低于利伐沙班^［136］。

在合并其他瓣膜疾病（包括瓣膜反流、生物瓣膜、瓣膜成形术后等）的房颤患者中，NOAC是安全有效的。RIVER研究提示在置入生物二尖瓣的房颤患者中，利伐沙班的疗效不劣于华法林^［138］。基于RCT的荟萃分析也显示，对于房颤合并生物瓣或曾行瓣膜修复术的患者，使用NOAC相比华法林可显著降低卒中、体循环栓塞与大出血风险^［139］。

ENVISAGE-TAVI AF研究显示用于成功进行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的房颤患者时，艾多沙班在减少术后主要心血管事件方面的疗效不劣于华法林，但是大出血风险高于华法林^［140］。而STS/ACC TVT注册研究显示，在房颤患者行TAVR后使用NOAC的患者相较使用华法林的患者在随访1年时卒中事件发生率无显著差异，而出血、颅内出血与全因死亡的发生率更低，NOAC类型的差异（注册研究中阿哌沙班使用率最高）、人群特征差异（注册研究中使用NOAC的患者出血危险因素较少）、抗血小板治疗方案的差别可能是导致STS/ACC TVT注册研究与ENVISAGE-TAVI AF研究在出血方面结论有差异的原因。

（1）房颤持续时间≥48h复律的抗凝策略：

房颤持续时间超过48h且未进行有效抗凝的患者，复律后30d内卒中/TIA、体循环栓塞的风险显著高于持续时间小于48h的房颤患者^{［141-142］}。复律后的血栓事件98%发生在10d之内^［143］。其病理机制包括：已形成的血栓因心房机械功能恢复而脱落、房颤转复窦性心律后左心房顿抑和一过性的血栓前状态促进血栓形成等。复律前有效抗凝3周以上能够显著降低血栓/栓塞风险（由0.71%~2.39%降至0.13%~0.45%）^［141］。因此，房颤发作持续时间≥48h的患者如未行TEE检查，应在有效抗凝治疗至少3周后再进行复律。复律后至少继续抗凝4周^［144］，之后是否抗凝根据卒中风险决定。对于快心室率房颤伴血流动力学不稳定的患者，无论房颤持续时间长短，均需紧急复律并同时启动抗凝治疗。

TEE指导的复律与复律前有效抗凝治疗3周相比，栓塞事件发生率和全因死亡率无明显差异，但出血发生率更低，复律所需时间更短^［145］。TEE证实左心房或左心耳无血栓者可在有效抗凝下尽早复律，替代复律前3周抗凝方案。

（2）房颤持续时间<48h复律的抗凝策略：

房颤持续时间<48h的患者，在未接受抗凝治疗的情况下进行复律后30d内，血栓栓塞事件发生率为0.7%，持续时间<12h与持续时间12~48h的房颤患者血栓栓塞风险分别为0.33%、1.1%^［144］。研究发现房颤持续时间<12h但近期发生卒中/TIA的患者，房颤持续时间12~48h且血栓栓塞风险中高危（CHA₂DS₂-VASc评分男性≥1或女性≥2分）的患者，或房颤持续时间不明确的患者，因其血栓栓塞风险高，建议复律前抗凝策略按持续时间≥48h的房颤对待^{［144，146-147］}。结合以上证据，本指南推荐对于房颤持续时间<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或房颤持续时间12~48h且栓塞低危（CHA₂DS₂-VASc评分男性=0分或女性=1分）者，可考虑在不进行TEE检查的情况下直接复律，同时启动OAC。

（3）房颤复律围术期OAC选择：

荟萃分析显示，NOAC与达标剂量华法林相比可显著降低房颤复律围术期卒中/体循环栓塞及复合终点（卒中、体循环栓塞、心肌梗死或心血管死亡），而大出血和全因死亡无显著差异^{［148-149］}。因此NOAC应作为房颤复律围术期抗凝的优选，在合并风湿性心脏病伴中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后，及其他NOAC可能不适合的情况（如透析、肝功能不全失代偿等）推荐使用华法林。房颤复律相关抗凝治疗推荐总结于表21。

（1）房颤导管消融围术期抗凝：

荟萃分析显示，即使在抗凝治疗超过3周的患者中，仍有2.73%的患者可通过TEE发现心房血栓。非阵发性房颤/房扑患者血栓发现率为4.81%，阵发性房颤/房扑患者为1.03%。导管消融患者为1.65%，心脏复律患者为5.51%。CHA₂DS₂-VASc评分≥3分的患者为6.31%，CHA₂DS₂-VASc评分≤2分的患者为1.06%^［150］。因此，推荐导管消融前行TEE检查。延迟扫描的左心房增强CT与术中ICE也可作为替代TEE排除心房血栓的选择^{［30，151-153］}。对于CHA₂DS₂-VASc-60评分≤2分的男性或≤3分的女性，无卒中/TIA、体循环栓塞史，且充分抗凝>3周的阵发性房颤患者在导管消融术前可以考虑不进行TEE检查。

抗凝治疗是预防房颤导管消融围术期卒中/TIA、体循环栓塞的重要措施。与传统桥接抗凝方案相比，不间断OAC治疗能够显著降低出血与血栓栓塞风险^［154］，导管消融围术期不间断NOAC治疗与不间断VKA治疗在减少围术期血栓栓塞事件与出血风险方面效果相似，且围术期不间断达比加群抗凝相比不间断VKA抗凝可减少出血事件^{［155-158］}。导管消融术中应定期（每15~30min）监测活化凝血时间（activated clottingtime，ACT）指导肝素抗凝，维持ACT目标值>300s，可显著降低血栓栓塞风险，且不增加出血风险^［159］。

导管消融术后心房内膜损伤、炎症反应、左心房功能延迟恢复等因素可能会导致房颤消融术后早期血栓形成风险增加^{［160-162］}，因此推荐房颤消融术后口服OAC至少3个月，无论患者的血栓风险高低^［160］。

（2）房颤导管消融术后长期抗凝：

尽管目前大多指南均推荐根据血栓栓塞风险评分，而非消融是否成功决定是否进行长期抗凝，但临床实践中房颤消融术后抗凝管理差异较大^{［160，162-163］}。有证据显示，高血栓栓塞风险（CHA₂DS₂-VASc≥2分）患者停用OAC与血栓栓塞风险增加相关，而低血栓栓塞风险（CHA₂DS₂-VASc≥0分或1分）患者停用OAC后血栓栓塞风险未显著增加^［160］。部分观察性研究显示，消融术后停用与继续应用OAC的患者血栓栓塞风险接近，继续抗凝患者的出血风险显著高于停用OAC的患者^{［162，164］}。对于无卒中/TIA、体循环栓塞和糖尿病病史的患者，在可靠监测前提下，如无房颤复发证据，消融3个月后停用抗凝可能是安全的^［165］。观察性研究提示，卒中病史是导管消融术后停用OAC增加血栓栓塞风险的重要危险因素^{［165-166］}。房颤消融术后长期抗凝治疗决策，尤其是强化心电监测下哪些患者可停用抗凝治疗亟待进一步研究。目前仍缺乏替代CHA₂DS₂-VASc评分指导OAC应用的可靠证据。房颤导管消融围术期及术后长期抗凝管理总结于表22。

据估计，平均每4例接受OAC治疗的患者中就有1例患者会在2年内接受侵入性操作或外科手术^［167］。长期OAC患者围术期抗凝策略应遵从以下原则：注意预防患者本身存在的，或操作相关的血栓栓塞与出血风险；注意预防血栓栓塞或出血的临床不良后果；根据OAC药代动力学特性决定停止与重启抗凝策略。

（1）NOAC治疗的患者：

NOAC具有快速起效和半衰期较短的特点，应根据患者的肾功能、手术出血风险的高低（表23）确定术前停药时间。对于服用NOAC的房颤患者，若肾功能正常，手术出血风险轻微可不间断抗凝或停用1次，手术相关出血风险低的患者推荐术前停用1d，手术相关出血风险高的患者推荐术前停用2d^{［168-169］}。根据肾功能确定的术前停药时间详见表24^［87］。

服用NOAC的患者在接受侵入性操作或外科手术时通常不推荐桥接抗凝^［168］。手术止血确切后应尽快重启抗凝，轻微出血风险可于手术后6h重启，低出血风险患者通常于手术后12~24h重启，高出血风险患者于手术后48~72h重启^{［87，168］}。

（2）华法林治疗的患者：

服用华法林的房颤患者，如果手术相关的出血风险较低，则不推荐中断抗凝。如果手术相关出血风险高，则推荐术前停用3~5d^［170］。

术前直接中断华法林与桥接抗凝治疗相比，血栓栓塞事件率无明显差异，但大出血发生率显著降低（直接中断华法林组1.3%，桥接抗凝组3.2%）^［170］。因此，服用华法林的患者，通常也不推荐桥接抗凝。桥接抗凝仅考虑用于栓塞高风险患者（包括机械瓣膜置换术后、CHA₂DS₂-VASc-60评分≥6分以及3个月内发生卒中或TIA等的非瓣膜性房颤患者^［171］）。

因手术相关出血风险高而中断华法林的患者，可于手术止血确切后48~72h重启华法林抗凝^［171］。

房颤患者侵入性操作或外科手术出血风险分类总结于表23^{［87，172］}，围术期抗凝方案总结见表24^［171］。

经胸超声心动图诊断左心耳血栓敏感性低。TEE诊断左心耳血栓的敏感性（92%~100%）与特异性（98%~99%）均较高^［173］，被作为诊断房颤心房血栓的金标准^［31］。左心房增强CT检测左心耳血栓的敏感性为99%、特异性为94%，而心脏MRI检测左心耳血栓的敏感性为80%、特异性为98%，均可作为心房血栓筛查替代方案^［152］。此外，ICE诊断左心耳血栓的敏感性和特异性与TEE相似，可作为诊断左心耳血栓的替代手段^{［151，153］}。

一旦发现左心房/左心耳血栓，应立即启动规范抗凝治疗，通过复查TEE确认血栓消失后再行心脏复律或导管消融治疗。既往研究提示，中位抗凝时间4周后复查TEE，血栓消除率为50%~90%^［174］。X-TRA研究显示，新发现左心耳血栓的房颤患者接受标准剂量利伐沙班治疗6周后复查TEE，左心耳血栓消除率为41.5%^［174］。

尽管目前尚无华法林与NOAC比较的RCT证NOAC在左心耳血栓消退疗效与安全性方面无明显差异，且可能缩短血栓消除时间^{［174-175］}。对于规范抗凝治疗后仍存在的左心耳血栓，治疗策略包括上调INR控制目标至3.0~4.0，增加或换用低分子肝素、延长抗凝时间等^［176］。

发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。对于发病24h内的大血管闭塞卒中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓^{［177‑178］}。对于时间窗内（<4.5 h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR<1.7时可进行溶栓治疗^［179］。对于服用NOAC的患者，如肾功能正常，末次服用NOAC后48 h以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全^［180］，而48h 内溶栓尚无充分证据。小规模研究显示，服用达比加群的患者应用特异性拮抗剂逆转其抗凝作用后溶栓治疗安全可行^{［181‑182］}。而对于服用Xa因子抑制剂且目前抗凝强度无法确定的患者，不推荐使用 Xa 因子抑制剂的拮抗剂后进行溶栓^［179］。荟萃分析提示，相较未服用OAC或服用VKA且INR<1.7的患者，部分48h内服用过NOAC的急性缺血性卒中患者行静脉溶栓并未增加出血及死亡风险^［180］。一项观察性研究显示，在48 h内服用过NOAC的缺血性卒中患者行溶栓治疗后有症状颅内出血发生率低于未接受抗凝治疗的患者，无论是否应用特异性拮抗剂或测定NOAC水平^［183］。作为溶栓的替代方案，血管内治疗（如机械取栓等）对于48h内应用过 OAC 的前循环闭塞患者是安全的［184］。

早期荟萃分析显示，在急性心原性缺血性卒中后48h内，应用肝素、低分子肝素抗凝，并未降低缺血性卒中复发风险，但增加颅内出血风险^［185］。关于NOAC的应用，TIMING研究显示，房颤合并轻中度缺血性卒中［美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）平均评分为6分］后≤4d内使用NOAC在减少由再发缺血性卒中、有症状的颅内出血和全因死亡构成的主要复合终点方面不劣于卒中后5~10d重启NOAC的策略，且主要终点事件有降低趋势^［186］。观察性研究显示，根据卒中危险分层早期重启NOAC（早于不同严重程度患者中位抗凝启动时间，即TIA后1d内、轻型卒中后2d内、中型卒中后3d内、严重卒中后4d内）与卒中/栓塞风险降低相关，且颅内出血发生率未明显增加^［187］。另一项观察性研究也显示，早期（≤5d）重启NOAC并未显著增加颅内出血风险^［188］。而重度卒中患者卒中后重启抗凝时机缺乏确切证据。正在进行的OPTIMAS研究（NCT0375993834）、ELAN研究（NCT0314845735）与START研究（NCT03021928）将为卒中后抗凝重启时机提供更多证据。NOAC在卒中二级预防治疗有效性和减少颅内出血方面均显著优于VKA^［189］。心房颤动患者缺血性卒中二级预防建议总结于表25。

在出血得到可靠控制前，颅内出血（包括原发性和外伤性）的急性期为抗凝治疗禁忌。是否启动抗凝治疗需基于出血的病因和程度等综合决策。荟萃分析显示，合并非创伤性颅内出血后的房颤患者继续接受OAC治疗可降低血栓栓塞风险和全因死亡，颅内再出血风险未显著增加；与华法林相比，NOAC可更有效地降低血栓栓塞事件和再发颅内出血风险^［190］。因此，非创伤性颅内出血房颤患者重启抗凝治疗时应优先选择NOAC，特别是有特异性拮抗剂的NOAC。颅内出血后重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确，有研究显示，颅内出血后7~8周重启抗凝获益最大^{［191-192］}。对于颅内出血复发风险高的患者，如无可纠正的病因，可考虑左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）。

口服抗凝剂能够有效预防房颤患者血栓栓塞的发生。但抗凝药物伴有的出血风险和药物依从性较差等因素对其实际应用将产生一定影响。TEE等影像学检查及尸检结果证实房颤血栓主要形成于左心耳，非瓣膜性房颤左心房血栓90%位于左心耳^［193］。采用物理手段将左心耳去除或封闭，理论上可能替代OAC，在不增加出血风险的前提下，达到预防房颤卒中的目的。

ASAP队列研究显示，对于存在长期抗凝禁忌证的房颤患者，接受经导管LAAC的患者的缺血性卒中风险低于预期风险^［194］。正在进行的ASAP-TOO研究（NCT0292849）将进一步提供在存在抗凝禁忌的患者中行LAAC的证据。目前无对OAC绝对禁忌证的公认定义，如房颤患者存在有长期使用OAC的绝对禁忌证，如血小板<50×10⁹/L、不明原因的严重贫血^［42］、病因不可纠正的致命性/致残性出血（如淀粉样脑血管病或不能纠正的血管畸形导致的反复颅内出血、椎管内出血；血管发育不良导致的严重消化系统/泌尿生殖系统/呼吸系统出血）^［195］、遗传性出血性毛细血管扩张症等出血性疾病等，应考虑行LAAC以降低卒中风险。对于存在OAC相对禁忌证的患者，如部分出血倾向增加的恶性肿瘤、终末期CKD、慢性细菌性心内膜炎、特定高危职业（如飞行员、消防员等）^［195］也可考虑行LAAC。

对于可应用OAC的患者，PROTECT AF研究显示，经导管LAAC预防卒中/体循环栓塞/心血管死亡的有效性不劣于华法林^［196］。PREVAIL研究中，经导管LAAC相比华法林虽在主要终点（卒中、体循环栓塞、心血管死亡或不能解释的死亡）方面未达到非劣效性，但在预防远期卒中/体循环栓塞方面LAAC不劣于华法林^［197］。PRAGUE-17结果显示经导管LAAC在预防卒中/TIA、体循环栓塞、大出血或临床相关非大出血以及手术相关并发症的复合不良事件方面不劣于NOAC，该研究的20个月和3.5年随访结果显示，LAAC在减少卒中/TIA、心血管死亡、临床相关出血风险方面均不劣于NOAC，且非手术操作相关的临床相关出血显著减少，但LAAC相关的严重并发症达4.5%。然而PRAGUE-17入选的患者CHA₂DS₂-VASc评分为（4.7±1.5）分，HAS-BLED评分为（3.1±0.9）分，为高卒中风险与高出血风险人群，并不能代表更多数的房颤患者^{［198-199］}。

对于充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行LAAC。

计划入选3000例CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）的房颤患者的CHAMPION-AF研究（NCT04394546）与计划入选2650例CHA₂DS₂-VASc≥3分的房颤患者的CATALYST研究（NCT 04226547）将分别比较Watchman FLX与Amplatza Amulet两种封堵器相较NOAC的有效性与安全性。随着手术技术的成熟和产品装置的迭代，LAAC的安全性明显提高^［12］。房颤患者行LAAC的建议总结于表26。

观察性研究证明了心脏外科手术或房颤外科消融术中切除左心耳的可行性和安全性，并初步证实了左心耳闭合可能带来的获益^［200］。对于接受心脏外科手术的卒中高风险房颤患者，大多数患者继续OAC治疗，闭合左心耳可降低缺血性卒中和体循环栓塞的风险，全因死亡和心衰再住院风险无显著差异^［201］。故对于接受心脏外科手术的高卒中风险房颤患者，可考虑同时行外科左心耳结扎/切除术^{［200-201］}（表27）。

房颤的节律控制是指通过应用AAD、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。本世纪初，AFFIRM、RACE、CHF-AF等研究均未显示节律控制策略可改善房颤患者预后^{［202-204］}，但AFFIRM研究的事后分析显示，接受抗凝治疗且成功维持窦性心律者死亡风险明显降低^［205］，观察性研究显示节律控制与较低的卒中/TIA风险相关^［206］。2020年发表的EAST-AFNET4研究纳入了1年内新诊断的合并心血管危险因素的房颤患者，包括初诊、无症状（30.5%）和持续性房颤（26.7%）患者，随机分至早期节律控制组（包括AAD和消融）或常规治疗组（以室率控制为主，只在房颤症状控制不佳时才进行节律控制），主要终点为心血管死亡、卒中、因心衰恶化和（或）ACS住院的复合终点。研究显示，节律控制组主要终点事件降低21%^［11］。大规模观察性研究与EAST-AFNET4研究结果一致，与室率控制相比，新诊断房颤节律控制与较低的主要复合终点（心血管死亡、缺血性卒中、心衰或ACS住院）相关^［207］。

为何节律控制的价值在不同年代研究中显示的结果不同？主要原因在于节律控制手段的差异，并且抗凝率的提高在改善患者预后中也具有重要价值。早期研究中节律控制措施只有AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部AAD的2/3以上，AAD不良反应可能抵消了维持窦性心律的获益。而在EAST-AFNET 4研究中，节律控制手段更加先进，AAD应用更加合理，最主要的AAD为氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆，且胺碘酮的使用比例在研究初始仅占19.6%，2年后降为11.8%，且约20%的患者采用了导管消融作为节律控制策略手段，其他治疗手段差异见表28。

安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略，但目前的国内外指南与临床实践尚未充分践行这一理念。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用，应在更加广泛的房颤患者中积极应用^{［11，207-208］}（表29）。随着房颤综合管理水平的提高，越来越多的房颤患者将得到早期诊断，未来符合早期节律控制治疗范围的患者将成为房颤患者群体的主流。

AAD和导管消融是节律控制的主要方法。由于AAD具有良好的可接受性，在转复房颤心律、改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。尽管既往研究中AAD维持窦性心律效果仅有中等程度有效性，但近期EAST-AFNET 4的研究结果显示，以安全合理的AAD为主的早期节律控制治疗安全、有效并可以改善预后。在早期节律控制组中，84%的患者接受了AAD治疗，而19.4%的患者接受了导管消融，2年后的窦性心律维持率达到了80%^［209］。

通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院^{［210-213］}。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于AAD^［211］。导管消融能否改善房颤患者预后仍缺乏可靠的研究，CABANA研究显示，相比药物治疗，导管消融组虽然主要复合终点（死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停）有所减少，但差异无统计学意义。CABANA研究主要终点阴性结果的主要原因是组间交叉率非常高，影响了意向性分析效力，同时存在事件率低于预期值、样本量不足等缺陷，未能回答导管消融在改善预后方面是否优于药物治疗的问题^［214］。一项观察性研究纳入了CABANA研究入组同期接受导管消融或药物治疗的183760例房颤患者，其中在73.8%符合CABANA入选标准的患者中，导管消融与全因死亡、卒中、大出血和心脏骤停的复合终点显著减少有关^［215］。研究证实，导管消融在延缓阵发性房颤向持续性房颤进展方面效果优于AAD^［7-8］。恢复窦性心律可以逆转房室腔容积增大，减轻功能性瓣膜反流^［216］。

房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在^［20］。房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍，心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍^［217］。射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的房颤患病率达36.7%~44.9%，射血分数保留的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFpEF）患者的房颤患病率达40%~50%^［218］。同时，心衰也是房颤患者死亡的主要原因，RELY注册研究显示，心衰是曾因房颤导致急诊就诊的患者1年内死亡的最主要原因^［219］。

对于合并心衰的房颤患者，多项RCT证明导管消融可改善房颤合并HFrEF患者的预后。CASTLE-AF研究显示，对于LVEF<35%且安装置入型心律转复除颤器或具有除颤功能的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D）的房颤患者，导管消融能够显著减少全因死亡与心衰恶化住院的复合终点^［9］。主要研究终点为窦性心律维持率的AATAC研究也发现，对于LVEF<40%的心衰患者，导管消融降低死亡率和再住院率^［220］。此后，多项荟萃分析验证了导管消融在心衰合并房颤患者中的优势。一项纳入了18项RCT的荟萃分析显示，导管消融可以显著降低房颤患者全因死亡率，且主要由房颤合并HFrEF患者获益明显所致^［210］。另一项纳入了7项RCT的荟萃分析显示，对于房颤合并心衰患者，导管消融相比室率控制策略可降低全因死亡率与再住院率，增加窦性心律维持率，改善心功能和生活质量，而以胺碘酮为主的AAD节律控制相比室率控制策略在全因死亡、卒中和血栓栓塞发生率方面无显著差异^［10］。房颤合并HFrEF患者行导管消融恢复窦性心律后左心室功能及纤维化程度显著改善^{［221-222］}。对于房颤导致心衰的患者，行导管消融可能会更大程度地改善左心室功能及预后。

HFrEF合并房颤及完全性左束支传导阻滞时，治疗策略需综合考虑心衰病因、心衰控制的满意程度、心肌纤维化程度等因素进行选择，首先应积极行导管消融。左束支阻滞继发于扩张型心肌病，心脏MRI显示心肌纤维化程度高者，可多学科讨论是否有心脏移植适应证；心衰控制不满意、难以耐受导管消融、且有充足存活心肌者，可优先选择CRT-D治疗，随后在心功能显著改善，起搏电极相对牢固后（3~6个月）行房颤导管消融。如房颤没有恢复窦性心律的可能，也可考虑房室结消融联合CRT-D治疗^{［223-224］}。

对于合并HFpEF的房颤患者，导管消融可改善血流动力学指标，改善运动耐量及生活质量^{［225-226］}。CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关^［227］。

对于合并房颤、且在等待心脏移植的终末期心衰患者，国际上也在开展评价房颤导管消融在减少全因死亡和因心衰恶化而接受紧急移植或置入左心室辅助装置复合终点方面作用的RCT^［228］。

在临床实践中，应尊重患者的治疗意愿，综合评估患者的合并疾病、危险因素、症状、心功能、对药物的依从性、耐受情况及治疗效果，合理推荐心室率控制及节律控制策略（图3）。

AAD对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但AAD相关的不良反应相对常见^{［229-232］}。长期应用AAD维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在AAD选择和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略，慎重评估各种AAD的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、调整，注意AAD的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。

胺碘酮是Ⅲ类AAD，具有多通道阻滞作用。在所有AAD中最为有效^{［233-234］}，但副作用也最多（表30）^［229］；胺碘酮本应作为房颤AAD治疗的二线或最后选择，但现阶段我国的临床应用仍明显偏多，应强化对胺碘酮使用限制的认识。如有其他可选择的AAD或可行导管消融时，应尽量不用或短期应用胺碘酮。

胺碘酮主要的心血管副作用是窦性心动过缓（可降低心室率10~12次/min）。QT间期延长也较常见，但很少与尖端扭转室速相关（发生率<0.5%）。使用胺碘酮患者心脏外各系统不良反应发生率、表现及治疗见表30^［235］。在启用胺碘酮之前应进行基线评估，应用胺碘酮过程中应注意定期监测，及时发现不良反应。由于存在药物相互作用，应用华法林的患者在使用胺碘酮治疗的前6周应至少每周监测1次INR^［235］。

胺碘酮的肺毒性：发生率为2%~17%，为胺碘酮最严重的心脏外不良反应，与胺碘酮的累积剂量关系密切，多在胺碘酮应用数月至数年后发生^［235］。胺碘酮每日剂量≥400mg、治疗超过6~12个月、年龄>60岁的患者发生肺毒性风险高^［236］。最常见的是间质性肺炎，临床表现以干咳、逐渐加重的呼吸困难为主，影像学表现为斑片状间质浸润，肺功能检查可见弥散功能下降。其他还包括嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（年发生率<1%）、弥漫性肺泡出血、肺结节或孤立性肿物、胸腔积液。长期服用胺碘酮的患者应在开始服用时检查胸片，此后每年复查1次^［237］。出现提示肺毒性的症状时，应立即完善胸片或胸部CT及肺功能检查。出现肺毒性后应停用胺碘酮，停药后肺毒性仍可能进展，症状重者可在停药同时应用糖皮质激素，且在肺部情况恢复后不建议再次应用胺碘酮。

胺碘酮的甲状腺毒性：胺碘酮可通过药物本身对甲状腺的毒性及所含碘两种途径影响甲状腺功能，可表现为甲状腺功能减退或亢进，发生率分别为6%与2%^［235］。甲状腺功能亢进通常在胺碘酮治疗数月后发生^［238］，甲状腺功能减退通常在开始治疗后2周至数月发生，开始服用胺碘酮后3个月需监测甲状腺功能（包括T3、T4、促甲状腺激素），如促甲状腺激素正常，长期服用者至少每6个月需复查1次甲状腺功能^［239］。必须应用胺碘酮的患者如出现甲状腺功能减退，可在补充T4的同时继续用药^［239］。

决奈达隆的抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，在降低房颤复发方面远不如胺碘酮。ATHENA研究显示，决奈达隆可降低阵发性或持续性房颤患者的心血管病住院或全因死亡风险^［240］。ANDRONMEDA研究显示，决奈达隆增加伴有严重左心室收缩功能障碍（按室壁运动指数≤1.2定义，大约相当于LVEF<35%）的房颤患者的死亡率^［241］。PALLAS研究显示，决奈达隆增加永久性房颤患者心衰、卒中和心血管死亡风险^［242］。索他洛尔兼具β受体阻滞剂作用，但增加死亡风险^［232］。氟卡尼和普罗帕酮的安全性和有效性综合评价中等^［229］，可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制^{［232，243-245］}。在合理监测情况下应用多非利特在减少房性心律失常复发方面的有效性与胺碘酮相似^［246］，但不宜用于QT间期延长患者，且初始应用时应监测其对QT间期的影响。多非利特联合莫雷西嗪可减少多非利特对QT间期的影响，有望提高治疗有效性与安全性^［247］。各种AAD的长期用法和注意事项总结于表31。房颤AAD治疗建议总结于表32^{［229-230，232，248］}。

对于拟行房颤导管消融的患者，应进行全面的临床评估，包括识别并纠正导致房颤发生的可逆性因素、评估手术风险与复发风险、对预后的影响等，并充分考虑患者意愿。

相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院^{［210-213］}。因此，有症状的房颤患者如AAD治疗无效或不能耐受，应行导管消融改善症状。对于阵发性房颤，导管消融明显优于AAD，可显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率，且不增加严重不良事件风险，且作为AAD治疗前的一线节律控制策略证据确切^［211］。对于持续性与持久性房颤，导管消融与房颤复发率降低和生活质量改善相关^{［249-251］}。

房颤合并心衰的导管消融适应证见本指南“房颤的节律控制一、节律控制策略”部分。

无症状房颤患者同样面临卒中及体循环栓塞、全因死亡及心血管死亡等风险增加的情况^{［25，252］}。EAST-AFNET4研究亚组分析显示，对于合并心血管危险因素的无症状房颤患者，早期节律控制带来的获益与有症状房颤患者相似^［253］。观察性研究显示，导管消融可改善无症状房颤患者的生活质量、运动耐量和心功能指标^{［250，254］}。在与患者充分讨论导管消融的获益与风险后，可在部分无症状患者中行导管消融^［255］，如复发危险因素较多，则不建议行导管消融。

对于房颤转复窦性心律时出现有症状的心脏停搏/长间歇（即快慢综合征）的患者，导管消融治愈房颤后可消除该类长间歇，从而避免大多数患者置入永久起搏器^{［256-258］}。

导管消融在高龄房颤患者中同样安全有效，但目前研究对其改善预后的结论不一致^{［259-260］}。

观察性研究发现，房颤合并功能性中重度二尖瓣和（或）三尖瓣反流的患者行导管消融恢复窦性心律后，二尖瓣和（或）三尖瓣反流程度可显著降低^{［216，261］}。

房颤导管消融适应证总结于表33^{［249，262-264］}。

肺静脉是触发房颤的异位电活动最常见的来源^［265］，实现肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）应作为所有房颤导管消融的基础^{［266-268］}。对于持续性和持久性房颤，单纯行PVI成功率较低，单次消融后临床成功率为57%，多次消融后可提高至71%^［267］。一项研究显示，单次消融术后5、10、15年，阵发性房颤患者窦性心律维持率分别为67.8%、56.3%、47.6%，持续性房颤分别为46.6%、35.6%、26.5%，持久性房颤分别为30.4%、18.0%、3.4%^［269］。

目前不同中心多在PVI基础上联合额外消融策略，包括线性消融、基质改良（复杂碎裂电位消融）、转子（驱动子）消融、后壁隔离、肺静脉外触发灶消融、左心耳隔离等，然而这些消融策略的有效性尚存争议^{［267，270-271］}。Marshall静脉无水酒精消融可提高二尖瓣峡部阻滞率，显著提高持续性房颤消融成功率^{［272-275］}。

在消融能量来源方面，射频消融和冷冻球囊消融在以肺静脉隔离为消融终点的研究中具有相似的安全性及有效性^{［276-279］}。

脉冲电场消融理论上可选择性作用于心肌细胞，对血管、神经、食管等邻近组织影响极小。多项临床研究显示其具有良好的安全性及有效性^{［280-282］}，并显著提高手术效率，缩短手术时间，有利于缩短学习曲线。然而脉冲电场消融的潜在不良反应，如冠状动脉痉挛、无症状脑损伤、气管损伤等，有待进一步评价和认识。

ICE在导管消融术中具有重要价值，可协助定位消融相关的解剖结构、指导房间隔穿刺、监测消融过程、识别血栓形成、早期发现心包积液^［283］。荟萃分析显示，房颤消融术中使用ICE可缩短透视时间、减少射线量，甚至实现零射线房颤消融^{［284-285］}，且不影响临床疗效和安全性^［283］。心房颤动消融技术推荐见表34。

房颤导管消融的并发症发生率约为2.9%~10%^{［286-292］}，其中具有潜在致命性的并发症发生率为0.7%~0.9%^{［290，292-293］}。围术期死亡率为0.05%~0.55%^{［292，294-295］}，最常见原因为心脏压塞^［292］。消融相关的并发症大多数发生在术中和术后24h内，也可出现于术后1~2个月，主要与导管操作、消融损伤等相关。随着房颤导管消融技术进步（如压力导管的应用、超声指导下血管静脉穿刺^［296］、食管保护措施［297］、消融/损伤指数指导消融、脉冲电场消融等^{［280-282］}）、操作与流程管理经验的积累与推广、培训质量的提高，房颤导管消融的安全性得以稳步提高，房颤消融相关并发症发生率逐年下降^{［298-300］}。

肺静脉狭窄可无症状或表现为气短、咳嗽、胸痛、咯血，由于这些症状并不特异，常常导致漏诊误诊^［301］。当房颤消融术后出现上述症状时，应考虑到肺静脉狭窄的可能性。两项研究通过对比房颤射频消融术前、术后肺静脉CT血管造影（CTangiography，CTA）或MRI评价了肺静脉狭窄的发生率。其中一项研究显示，197例患者中的41例（20.8%）和573支肺静脉中47支（8.2%）发生了肺静脉狭窄，其中轻度狭窄（狭窄率<50%）占7.3%，中度狭窄（狭窄率50%~70%）占0.9%，无严重肺静脉狭窄^［302］。在另一项研究中，976例患者中有306例（31.4%）发生轻度狭窄，42例（4.3%）发生中度狭窄，7例（0.7%）患者中至少1支肺静脉出现了严重狭窄^［303］。规范操作可避免大部分肺静脉狭窄的发生。肺静脉狭窄主要在术中即刻发生，一定比例患者在术后可能进展或缓解。目前对术中即刻发现的肺静脉狭窄尚无明确的处理策略，肺静脉狭窄如无明显症状一般不需要特殊治疗，有明显症状的肺静脉狭窄的治疗手段包括球囊扩张以及支架置入^［301］，但仍存在较高的远期再狭窄率（>30%），支架置入可显著降低再狭窄发生率^［304］。严重肺静脉狭窄可导致不良临床后果，要按照零发生率的目标进行防范。

心房食管瘘是房颤导管消融最严重的并发症之一。最新的大规模研究POTTER-AF中食管瘘发生率为0.025%（射频消融0.038%，冷冻球囊0.0015%）^［305］。心房食管瘘主要发生于术后数日至2个月^{［305-306］}。最常见的症状是感染相关症状（如寒战、高热、心内赘生物）及栓塞症状（如心肌梗死、卒中等），此外还可有吞咽疼痛、胸痛、咯血等表现^{［305-306］}。一旦出现上述症状，应首先考虑心房食管瘘，立即行左心房增强CT检查，同时请有左心房食管瘘诊疗经历的专家参与医疗决策。确诊后需尽快行外科手术治疗，或行内镜下治疗（如食管支架等），否则预后极差。研究显示，外科手术治疗后心房食管瘘的死亡率为51.9%，内镜下治疗的死亡率为56.5%，而药物治疗的死亡率高达89.5%^［305］。高度怀疑食管瘘时，应避免食管镜检查。食管瘘发生前可能有吞咽疼痛等症状，如果无发热及栓塞症状，可谨慎应用食管镜检查。如发现食管局部有严重损伤或糜烂、渗出改变，应立即半卧位、禁食水、肠外营养、静脉应用抑酸剂及抗生素，1周后如症状明显缓解，可复查食管镜。导管消融术后怀疑食管损伤的处理流程见图4。

房颤消融并发症发生率与中心及术者的手术量具有显著相关性，年房颤消融手术量<50例的中心以及个人年房颤消融手术量<25例的术者并发症发生风险显著增加^{［294，307］}。

房颤导管消融相关并发症总结于表35^{［286-287，289-293，302-303，305-306，308］}，主要并发症处理治疗建议总结于表36^{［295，304-306］}。

应充分教育患者如何识别迟发并发症，包括迟发性心脏压塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄等，减少误诊率和就诊延迟，做到有任何相关症状及时就诊。

房颤消融术后的症状复发可能由房颤复发导致，也有可能由其他原因引起（包括但不限于焦虑、早搏或其他非持续性心律失常等），可通过心电图或动态心电图进一步评估。

消融后AAD治疗6周~3个月可减少早期复发，但并不降低远期复发率，对于阵发性房颤患者，消融术后应用AAD价值有限；3个月之后是否使用AAD视患者的临床情况评估而定^［309］。术后定期随访可发现无症状性房颤，对于术后停用抗凝治疗的患者，尤其需强化监测，具有心电监测功能的手表/手环、心电监测贴片等可穿戴监测装置具有很大的应用潜力。

导管消融术后抗凝治疗参见本指南“卒中预防五、特殊人群、特殊情况抗凝治疗：房颤导管消融”部分内容。

房颤消融后复发的危险因素包括年龄、房颤持续时间、左心房大小、结构性心脏病、心房纤维化程度等。虽然目前已有CHADS2、ALARMEc、BASE-AF2、CAAP-AF、APPLE、MB-LATER、ATLAS、LAGO等预测模型，但对于复发的预测准确性均不够高^［310］。临床实践中，在决定行导管消融前，需全面评估患者的房颤复发危险因素，对于复发风险高的患者是否行导管消融，需根据病情需要，与患者及家属充分沟通，作出合理的决策，并积极控制患者的可纠正危险因素。

目前公认房颤消融成功的定义为：在空白期（消融术后3个月）后不服用AAD的条件下，无>30s的房颤/房扑/房速事件发生。本指南仍推荐消融术后的3个月为空白期，在此期间发生的房性快速性心律失常（通常定义为早期复发）不视为房颤消融术后复发，但越来越多的证据显示：早期复发十分常见，且与晚期复发显著相关^{［311-313］}。在CIRCA-DOSE研究中，对置入ICM的房颤患者随访显示，61%的患者存在早期复发，其中近75%的患者无症状。早期复发的时间、负荷对晚期复发均有预测价值^［312］。还有研究认为空白期缩短至1个月更为合理^{［314-316］}。此外，“≥30s”这一定义复发的判断标准也有待商榷，ICM监测的研究显示：持续<0.1%的复发患者医疗资源占用情况与无复发患者并无显著差异；持续>1h、房颤负荷>0.1%的复发事件与增加医疗资源占用相关^［317］。因此，未来有可能采用房颤负荷作为房颤消融成功的判断因素，有待后续研究支持。

对消融术后出现有症状的心律失常持续发作患者，如未中断有效抗凝，可考虑直接电复律。空白期内复发的患者是否再次行导管消融需根据症状严重程度、远期复发风险、手术并发症风险等具体情况决定。一般不推荐在空白期内再次消融，原因是部分早期复发患者远期不再发作，空白期内消融会增加不必要的手术^［318］。但如患者症状严重，甚至出现血流动力学障碍，且复发机制明确，可考虑于空白期内再次消融^［318］。

房颤外科手术最早由JamesCox于1987年提出^［319］，通过对心房壁的广泛切割与重新缝合形成区域性电隔离，消除大折返环存在的解剖基础，称为迷宫Ⅲ型手术。利用射频、冷冻等能量替代切缝技术完成的迷宫手术称为迷宫Ⅳ型手术。目前射频能量已成为房颤外科消融手术最常用的消融能量来源。

房颤的外科治疗分为以下2类：（1）心脏外科手术同期行房颤外科治疗；（2）单纯为治疗房颤行外科手术或内-外科联合治疗。

心脏外科手术同期行房颤外科治疗，可分为切开心房的心脏外科手术同期房颤外科治疗和不切开心房的心脏手术同期外科治疗。在切开心房的手术［如二尖瓣置换或成形（伴或不伴三尖瓣手术）、房间隔缺损手术等］中很容易完成房颤治疗的外科手术径线。在二尖瓣外科手术同期行外科房颤治疗（包括迷宫Ⅲ型手术与迷宫Ⅳ型手术）术后5年窦性心律维持率显著高于未行房颤治疗组、且死亡与血栓栓塞事件风险显著低于未治疗组^［320］；荟萃分析显示心脏外科手术同期行外科房颤消融可显著提高1年窦性心律维持率，且不增加围术期死亡风险^［321］。合并房颤患者在因其他心脏病需行外科手术时，应考虑同期行房颤外科治疗^［322］。

在单纯以治疗房颤为目的的外科房颤治疗方面，迷宫Ⅲ型手术治疗持续性房颤的5年房颤无复发率在90%以上^［323］，迷宫Ⅳ型手术治疗持续性房颤的5年窦性心律维持率为83%~92%^{［324-325］}。随着房颤外科消融微创技术的成熟，胸腔镜下心外膜消融被越来越多地应用于房颤外科治疗。FAST研究显示，胸腔镜下心外膜消融在维持窦性心律方面优于内科导管消融，但并发症发生风险升高，在亚组分析中，对于阵发性房颤患者，窦性心律维持率胸腔镜下心外膜消融优于导管消融，对于持续性房颤的患者两者间无差异^{［326-327］}。近期CASA-AF研究采用置入式循环记录仪记录评价术后的窦性心律维持率，结果显示，持续性房颤患者行胸腔镜下心外膜消融与经皮导管消融术后12个月的窦性心律维持率无明显差异^［328］。对于既往导管消融后复发的房颤患者，RCT表明，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，胸腔镜下心外膜消融在窦性心律维持率方面均优于导管消融，但严重不良事件发生率较高^［329］。

为了进一步提高房颤外科消融的疗效，将胸腔镜下心外膜消融与介入标测和导管消融技术相融合，形成了内、外科联合消融技术。在外科PVI和心房线性消融基础上，同期或分期由内科介入医生行二、三尖瓣峡部消融和（或）碎裂电位消融或心内膜强化消融外科消融线，有助于提高房颤治疗的成功率。CONVERGE研究显示，内外科联合消融在持续性/持久性房颤患者中窦性心律维持率方面优于经皮导管消融^［330］，但系统综述和荟萃分析显示房颤内外科联合手术并发症风险轻度增加^［331］。心房颤动外科治疗建议总结于表37。

房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率≤80次/min，中等强度运动时心率<110次/min）和宽松的心室率控制（静息心率<110次/min）。RACEⅡ研究入选了614例永久性房颤患者，其中34.8%合并心衰［纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级］，该研究发现宽松心室率控制的主要复合终点（死亡、住院率、卒中、出血和恶性心律失常）不劣于严格心室率控制^［332］。因此，房颤患者的初始心室率控制目标可设定为静息心率<110次/min，若患者症状仍持续，则考虑进行更严格的心室率控制（表38）。房颤合并心衰是常见的临床问题，国际指南对这类患者的心室率控制目标推荐并不一致，建议以心衰症状控制满意为标准。

长期心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridinecalciumchannelblocker，ND-CCB）、地高辛以及部分AAD。应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量（图5、表39）。单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物^{［333-334］}。

由于β受体阻滞剂可有效控制心室率，且在所有年龄组中均有良好的耐受性，目前β受体阻滞剂仍是房颤患者心室率控制治疗的一线用药。但荟萃分析提示β受体阻滞剂不改善房颤合并HFrEF患者的预后^［335］。

ND-CCB可有效控制持续性房颤患者的静息和运动心率，提高运动耐量^{［336-337］}。与β受体阻滞剂作用不同，ND-CCB可保留持续性房颤患者的运动能力，降低NTpro-BNP水平^［338］。ND-CCB具有负性肌力作用，因此仅用于非HFrEF患者。

RATE-AF研究显示，小剂量地高辛（62.5~250μg/d，平均161μg/d）与小剂量比索洛尔（1.25~15mg/d，平均3.2mg/d）对房颤合并心衰患者生活质量的改善无明显差异^［339］。尽管有观察性研究提示地高辛与房颤患者的死亡率增加相关，但DIG研究的后续分析显示，来自观察性研究的结果很可能受到混杂因素的影响^［340］。因此，HFrEF的房颤患者在使用β受体阻滞剂控制心室率不满意或不能应用β受体阻滞剂的情况下，仍可以使用地高辛控制心室率。

当上述药物联合应用仍不能有效控制房颤心室率时，可将胺碘酮作为药物控制心室率的最后一项选择^［341］，但应注意不良反应风险。房颤患者心室率控制药物治疗推荐总结于表40。

APAF研究显示，对于房颤症状严重、影响生活质量，或合并药物治疗效果欠佳、左心室功能减低且合并宽QRS的永久性房颤患者，CRT在减少心衰恶化和住院事件方面优于右心室起搏^［224］。APAF-CRT研究发现，对于窄QRS波（≤110ms）的永久性房颤合并心衰患者，与药物控制心室率相比，房室结消融联合CRT置入有效减少了全因死亡^［223］。房室结消融联合希氏束起搏的安全性与有效性也在窄QRS波房颤患者中得到了验证^［342］。但PABA-CHF研究结果表明，对于房颤合并心衰患者，导管消融优于房室结消融联合双心室起搏治疗^［343］。因此，房室结消融联合同步化起搏治疗仅适用于不可能通过导管消融维持窦性心律，症状严重且药物治疗效果差的患者。对于房室结消融联合置入起搏器用于房颤患者心室率控制治疗的推荐见表41^{［223-224，342-344］}。

新发房颤、阵发性房颤急性发作以及持续性房颤突然出现快速心室率常需要急诊处理。急诊房颤处理原则包括：稳定血流动力学、缓解症状、降低短期内及长期血栓栓塞风险。需注意：（1）识别血流动力学状态：因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律；（2）识别和管理急性房颤诱发因素：房颤可能继发于某些急症或全身性疾病，应注意对其合并疾病（如ACS、肺栓塞或甲状腺功能亢进等）进行识别和处理。此外，房颤急性发作可伴随一些可逆诱因，如感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、药物等，如不能得到及时纠正，将影响节律控制与心室率控制治疗效果，因此，在处理房颤急性发作时应同时全面评估并积极处理可能的诱因^［345］。

进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因（如心肌缺血、感染、贫血、肺栓塞等），并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善，如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷^［346］。

用于控制房颤快速心室率的药物主要有β受体阻滞剂、ND-CCB和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制^［341］。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。

约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48h内自行转复窦性心律，对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48h以上仍不能自行转复再行复律治疗^［347］。延迟复律策略与早期复律策略相比，4周后患者窦性心律维持率无明显差异^［347］。合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用β受体阻滞剂、ND-CCB、洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制^［348］，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。房颤转为窦性心律后需确定长期节律控制及抗凝策略，具体见其他相关内容。

房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗AAD的特点，合理选择复律药物（表42）。

急诊药物复律通常使用静脉制剂。普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作48~72h内）均具有良好的转复效果，静脉输注开始后1~2h内转复窦性心律比例高达80%~90%，且口服制剂也可用于急诊房颤复律，即“口袋药”（pill-in-the-pocket复律方案，体重≥70kg者，服用氟卡尼300mg或普罗帕酮600mg；体重<70kg者，服用氟卡尼200mg或普罗帕酮450mg），起效时间为2~4h，有效率较高（氟卡尼56%~83%，普罗帕酮57%~91%）。由于有一定的可逆性QRS增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用“口袋药”方案应在医疗监护条件下进行^［349］。

维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为8~14min，51%~70%的患者可转复窦性心律，可用于转复发作7d内或心脏外科术后3d内的房颤^［350］。

伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约4h），而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高（达4%），多发生在用药后0.5h内，用药后应至少监测4h^［351］。

胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的AAD。且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。

对存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长（>500ms）的患者，不推荐药物复律。

同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。电复律前预先给予AAD（胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰）可以提高转复成功率^{［352-354］}。电复律后偶可出现心动过缓，因此术前需准备阿托品、异丙肾上腺素等药物或临时起搏。

为了更高效地管理急诊室房颤，减少急诊房颤患者住院比例，应建立多学科合作及过渡性房颤门诊。房颤急性发作经临床治疗稳定后建议患者至房颤门诊就诊，评估房颤相关危险因素以及节律控制适应证等。房颤急诊处理治疗推荐见表43。

房颤的综合管理强调对患者的整体管理，包括对患者心血管危险因素和合并症的管理。

房颤综合管理的目标是通过以心血管内科为主导的多学科合作，为患者提供个体化诊疗方案。内容包括预防卒中，通过节律和（或）室率控制改善症状，控制心血管危险因素、治疗合并症，以及为患者提供自我管理、生活方式改变、社会心理等方面的支持^［355］。应充分利用互联网技术、新媒体和专病管理软件等工具，开展形式多样、专科医生和全科医生协作、患者和家庭共同参与的个体化高质量患者教育。远程健康管理、可穿戴式设备等新技术的发展和普及，很大程度上提高了疾病的管理效率^［356］。未来，房颤管理将是医疗场所诊疗活动与远程健康管理的结合，为患者提供更好的诊疗服务（表44）。

心血管危险因素、合并症及不良生活方式与房颤发生、发展密切相关，严格管理这些危险因素及合并症是房颤综合管理的重要组成部分。

肥胖会显著增加房颤患者的卒中及死亡风险，也是房颤消融术后复发的独立危险因素^［357］。减重可减轻房颤相关症状，改善生活质量，降低导管消融术后复发率^{［358-359］}。

运动与房颤发生风险的关系比较复杂，适当强度的运动可预防房颤的发生^{［360-361］}，但长期高强度运动的运动员房颤发生风险高^［362］。适当运动（每周≥150min中等强度或≥75min高强度）与房颤患者长期心血管死亡和全因死亡风险下降相关^［363］。

饮酒是房颤发生的危险因素，即使少量饮酒也增加房颤发生风险^［364］。戒酒可减少房颤发作，降低房颤负荷^［365］。饮酒同时增加房颤患者出血和卒中风险^{［68，366］}。观察性研究显示，戒酒与导管消融术后房颤复发率下降相关^［367］。

吸烟人群房颤发生风险更高，且呈剂量依赖关系，戒烟者的房颤发生风险显著低于目前吸烟者^［368］。

糖尿病患者房颤发生风险升高34%，同时糖尿病也会增加房颤患者的卒中和死亡风险^［369］。荟萃分析显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT-2i）可降低糖尿病患者的新发房颤风险^［370］。在房颤合并糖尿病人群中，SGLT-2i可降低主要心血管事件风险^{［371-372］}。小样本量RCT研究提示SGLT-2i可减少导管消融术后复发^［373］。

高血压是发生房颤的重要危险因素，SPRINT研究的后续分析显示强化降压（控制收缩压<120mmHg，1mmHg=0.133kPa）与新发房颤风险较低相关^［374］。房颤人群合并高血压的比例高达60%~80%，高血压也显著增加房颤人群不良心血管事件风险^［375］。针对RCT的荟萃分析显示，房颤人群降压治疗的获益与非房颤人群相似^［376］。SPRINT研究的房颤亚组分析显示，房颤人群强化降压治疗的绝对心血管获益高于非房颤人群^［377］。房颤患者最佳血压控制目标值还有待进一步研究。

约20%~70%的房颤患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停^［378］。阻塞性睡眠呼吸暂停影响房颤患者电复律、导管消融和AAD治疗的成功率^{［379-380］}，但RCT证据表明持续正压通气治疗不降低房颤负荷，也不增加导管消融成功率^［381］。

房颤危险因素的管理总结于表45。

外科术后房颤主要常见于心脏外科，以瓣膜病相关手术后发生率最高（40%~50%），也可见于非心脏外科手术。术后房颤可延长住院时间、增加医疗花费，增加心衰、卒中、心肌梗死、死亡及远期房颤再发风险^［383］。

胺碘酮可有效降低外科术后房颤发生率、缩短住院时间，但在减少卒中或死亡方面与安慰剂没有差异^［384］。β受体阻滞剂也可减少心脏外科术后房颤的发生，但对住院时间、卒中率或死亡率没有影响^［384］。在非心脏外科术后，预防性使用β受体阻滞剂可降低新发房颤、非致命性心肌梗死、心脏骤停风险，但可能增加术后全因死亡和卒中^［385］。RCT表明他汀类药物、秋水仙碱、糖皮质激素等药物未降低外科术后房颤发生率^{［386-388］}，围术期口服小檗碱可有效降低外科术后房颤发生率，可能与小檗碱的抗炎作用有关^［389］。自主神经化学靶向消融预防外科术后房颤的RCT研究显示，利用高浓度氯化钙的可逆神经毒性，在冠状动脉旁路移植开胸手术过程中对心外膜脂肪垫实施定点注射，结果显示自主神经活性显著下降，心脏术后新发房颤发生率由36%降至15%^［390］。

对于血流动力学不稳定的术后房颤，应及时进行复律。对于血流动力学稳定的心脏外科术后房颤，RCT表明室率控制和节律控制策略在缩短住院时间、提高生存率或减少严重不良事件方面无明显差异^［391］。

观察性研究提示，非心脏外科术后房颤患者使用OAC与卒中和死亡风险降低相关^［392］，而冠状动脉旁路移植术后新发房颤患者早期应用OAC的获益尚存争议^{［393-395］}。

恶性肿瘤/癌症患者发生房颤的风险增加，但不同类型、不同阶段的恶性肿瘤患者发生房颤的风险不一：血液系统肿瘤患者房颤发生风险为无肿瘤人群的2倍以上，而实体肿瘤中罹患胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌）、中枢神经系统肿瘤的患者房颤发生风险也显著增加^［396］。癌症疾病本身因素（如肿瘤进展、炎症、低氧、自主神经功能紊乱、副瘤综合征等），治疗因素（外科手术、特定种类化疗、放疗），以及常见于癌症患者的高龄、合并基础心脏疾病等情况，均可导致房颤发生风险增加^［396］。

多种抗肿瘤药物与房颤发生相关，如酪氨酸激酶抑制剂类、烷基化物类、抗代谢药物类等抗肿瘤药物均可通过多种途径参与心房重构，增加房颤发生风险^［397］。房颤可发生于治疗后即刻，也可发生于治疗后数周至数月^［397］。使用上述药物后应注意加强心电图监测，及时发现房颤并进行合理的抗凝治疗。

CHA₂DS₂-VASc评分对合并癌症的房颤患者发生血栓栓塞风险的预测价值尚未得到充分验证。有近期癌症病史的CHA₂DS₂-VASc=0分男性以及CHA₂DS₂-VASc=1分的女性血栓栓塞风险增加^［398］。某些肿瘤本身、肿瘤转移及抗肿瘤药物均增加血栓栓塞风险。应充分重视合并癌症的房颤患者的抗凝治疗。合并癌症的房颤患者应用NOAC需考虑药物相互作用、肾功能、出血风险（包括原发病带来的出血风险、抗肿瘤治疗导致的骨髓抑制等）、消化系统以及泌尿系统肿瘤对药物吸收、代谢等方面的影响^［399］。对于合并癌症的房颤患者，荟萃分析提示，NOAC的有效性和安全性均显著优于华法林^［400］。该类患者抗凝方案需由多学科团队合作，综合考虑多方面因素后制定。

目前在癌症人群中行房颤导管消融的研究证据有限，对于一般状况较好，可耐受手术，预期生存率较长的患者，可考虑行导管消融。

参考文献