帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一种常见于中老年人的中枢神经系统变性疾病，临床上主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高及姿势平衡障碍等。流行病学调查发现，65岁以上人群的本病发病率高达1.7%，并呈现出一定的年轻化趋势，我国平均每年新发PD患者达到10万之众，严重影响着中老年人的生命健康和生活质量^[1]。PD患者自确诊后平均期望寿命长达17年，这一事实足以强调制定长期治疗策略的必要性^[2]。流行病学研究证实在PD早期，疾病进展迅速，但目前尚无一种治疗方法或药物有充分证据证明可以在早期延缓疾病的进展^[3-4]。PD可属于中医学“震颤”“振掉”“颤振”的范畴，其病理性质主要归为本虚标实，本虚为肝肾阴虚、气血不足，标实为痰、瘀、风、毒等闭阻脑窍^[5-6]。中医药为目前治疗早期PD应用最多的疗法之一，近期临床研究已经证实中西医结合治疗早期PD具有增效减毒^[7-10]和神经保护作用^{[11- 12]}，可望使西医抗PD药物剂量增加及延长联合用药的时程，从而延缓疾病的进展。

01

共识制订方法

在循证医学原则指导下，参考中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订的《中国帕金森病治疗指南(第三版)》^[13]、2011年欧洲神经科学协会联盟的帕金森病指南（早期版）^[14]、2013年欧洲神经科学协会联盟和国际运动障碍协会制定的帕金森病治疗管理推荐^[15]，同时参考国际帕金森病及运动障碍协会2018年及2019年运动症状和非运动症状治疗循证指南^[4，16]，在分析评价早期PD中西医结合诊治临床研究证据基础上，我们充分考虑中西医结合治疗的现状和经验，兼顾疗效、风险、经济因素以及临床可操作性，在线下和线上进行多次讨论和修改，形成《早期帕金森病中西医结合诊疗专家共识》（下简称本共识）。本共识属阶段性专家意见，今后将视本领域国内外学术发展情况作进一步的完善。

02

中西医结合诊断

建议采用辨病与辨证相结合的诊断方式。首先根据西医诊断标准确定早期PD的诊断，在此基础上运用中医辨证方法，确定辨证分型。

2.1  早期PD的诊断

2.1.1  PD的诊断

符合国际运动障碍协会2015年的PD诊断指南^[17]或《中国帕金森病的诊断标准（2016版）》^[18]确诊的原发性PD。

2.1.2  早期PD的诊断

目前通常有两种分类标准，一种以Hoehn-Yahr 1~2.5级^[18]定义为早期；另一种以出现运动并发症以前为早期。根据大多数临床文献和本共识专家委员会的意见，本共识以Hoehn-Yahr 1~2.5级定义为早期PD。

2.2  中医辨证分型

参考《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》^[19]判断患者的中医辨证分型。①痰热风动证：神呆懒动，形体稍胖，活动缓慢，胸脘痞满，小便短赤，大便秘结，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉象细数或弦滑。②血瘀动风证：表情呆板，面色晦暗，震颤幅度大，肢体拘痉，步态慌张，或精神障碍，发甲焦枯，舌质紫暗或夹瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉象弦滑。③气血两虚证：神呆懒言，面色白，震颤程度重，活动减少，行走不稳，气短乏力，自汗、动则尤甚，舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉象细无力或沉细。④肝肾不足证：表情呆板，震颤幅度大，急躁时颤振加重，或肢体拘痉，活动笨拙，肢体协调差，或智力减退，形体消瘦，头晕耳鸣，失眠多梦，或盗汗，腰酸腿笨，小便频数，大便秘结，舌体瘦小，舌质暗红，舌苔少或剥苔或微黄，脉象细弦或细数。

03

中西医结合治疗

3.1  早期PD治疗目的

单用中医药或中西医疗法合用，力求达到疗效最佳、维持时间更长且运动并发症发生率最低的目标。

3.2  中西医结合治疗原则 

中医药在PD的治疗中有着一定的疗效和优势，能够缓解患者的运动及非运动症状，提高生活及工作能力，改善生活质量，延缓疾病进展；与西药联合使用，还可以提高疗效，减少药物不良反应^[20-27]。基于中医药多途径、多靶点干预PD的作用^[28]，建议运动症状轻微，尚不影响正常生活和工作的早期PD患者，以中医药治疗为主；如果疾病症状控制不满意，并影响患者的工作生活，基于中医药增效减毒作用，建议中西医疗法合用。如此，既遵循循证医学的证据，也强调个体化特点，综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）、发病年龄、有无共病、就业状况、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素选择治疗方案，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症^[13，29]。

3.3  中西医结合治疗策略

PD早期，坚持运动十分必要，虽然目前并不清楚哪种运动更好，但力量训练与有氧运动均很重要，太极拳、五禽戏等中医运动疗法均可选择^[30-31]。应鼓励患者继续参加工作和社会活动，并坚持以日常体育锻炼为主，合理调整生活作息和饮食，保持精神放松、健康睡眠及正常二便。

中医药可用于PD的治疗全程，是针对早期PD的主要治疗方法。对于疾病症状控制不满意，并影响工作生活的患者，在中医药治疗的基础上，可根据“剂量滴定”原则合理使用抗PD西药，以小剂量药物治疗达到临床满意的效果。

不管选择哪种西药作为起始治疗，首先需要明确治疗目的，在循证医学证据的基础上遵循个体化原则。发病年龄≤70岁的患者，在不伴有智能减退的情况下，可按需选择：①非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂；②单胺氧化酶（MAO）-B抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤抗胆碱药。发病年龄＞70岁的患者或伴有智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗；随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂治疗，尽量不应用抗胆碱药物。

告知患者治疗并不能完全缓解所有的症状和体征，除了左旋多巴，大多数PD药物起效都需数周甚至几个月，需逐渐滴定剂量直至有效，可避免突然撤药引发潜在的恶性综合征或急性运动不能[32]。所有药物都有副作用，有些很轻微且呈一过性，如左旋多巴引起的恶心；有些则比较严重，如体位性低血压、幻觉、睡眠障碍和冲动控制障碍。很多PD患者会有合并疾病，且需要服药，PD药物与其他药物间的交互作用并不常见，但有时联合用药也会导致副作用，比如联合降压药使用易导致低血压。

PD治疗并没有统一的模式，有时需反复调整，才能找到疗效满意且副作用较小的方案。

04

中药治疗方法

辨证论治（不同证型选用不同方药）或辨病与辨证相结合（一方统领，随证加减）是中药治疗早期PD的主要方法。中医学认为，本病基本病机为本虚标实，虚为肝肾亏虚、气血亏虚，实为风、火、痰、瘀。辨证论治是基本原则，在此基础上，抓住疾病的核心病机，使用专方专药（如滋补肝肾类中药）也可取得良好效果^[33]。要方不离法，法随机转，灵活变通，不必拘泥于一方一药。迄今，早期PD的中医治疗仍缺乏高质量的临床研究证据，临床分型尚不统一^[34]，故本共识的中药治疗均基于中医理论及临床经验，推荐策略以中医经典方剂为参照。

（1）痰热风动证。治则治法：清热化痰，平肝熄风。推荐方药：黄连温胆汤（黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红、生姜、茯苓）合羚角钩藤汤（羚羊角片、钩藤、桑叶、生地黄、菊花、生白芍、川贝母、炙甘草）。

（2）血瘀动风证。治则治法：活血通络，平肝熄风。推荐方药：血府逐瘀汤（当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）。

（3）气血两虚证。治则治法：益气养血，平肝熄风。推荐方药：八珍汤（当归、川芎、生白芍、熟地黄、人参、炒白术、茯苓）合天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神、炙甘草）。

（4）肝肾不足证。治则治法：滋补肝肾，平肝熄风。推荐方药：大定风珠（生白芍、阿胶、生龟甲、干地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、鳖甲、炙甘草）。

05

针灸疗法

针灸治疗以督脉、大肠经、胆经等经脉为主；以太冲、百会、合谷、风池等穴位为主穴；头针头穴可选用舞蹈震颤控制区、运动区等；辨证取穴可选用丰隆、气海、三阴交、阴陵泉、足三里等穴位[35-36]，配合电针疗法和温针灸疗法疗效更好^[37-38]。

06

西药选择

6.1  MAO-B抑制剂

MAO-B抑制剂主要有司来吉兰和雷沙吉兰，虽然疗效较弱，但可作为症状轻微患者的起始治疗药物^[39]。司来吉兰的用法为每次2.5~5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠；雷沙吉兰的用量为每次1mg，每日1次，早晨服用，胃溃疡者慎用，其优势是每日1次服用方便、副作用小，只要不超量使用，无需无酪胺饮食或禁用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（SSIRs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。

6.2  DR激动剂

DR激动剂疗效不及左旋多巴，但起始治疗选择DR激动剂，会减少之后左旋多巴的用量，有可能会降低大量应用左旋多巴所致运动波动的风险，虽然这种延期应用左旋多巴的获益会随着疾病进展而消失^[40]。其副作用有些较轻，如足踝水肿、增重。虽然在早期PD患者中并不常见，但部分老年人使用后可出现幻觉；同时还需要关注日间嗜睡和冲动控制障碍的副作用。对于失眠或存在睡眠障碍疾病（比如睡眠呼吸暂停和白天困倦）的患者，应避免应用DR激动剂。应用DR激动剂的PD患者中15%~20%会出现冲动控制障碍^[41-42]，应告知患者和照料者这种可能。如果过去或当前存在冲动控制障碍（吸烟、喝酒等），需避免使用DR激动剂。

DR激动剂有多种剂型，包括短效（3次/d）剂型、长效（1次/d）剂型，还有每日1次的透皮贴剂罗替高汀。DR激动剂起始治疗时需逐渐滴定至治疗剂量。目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有：①吡贝地尔（缓释剂）：初始剂量为每次50mg，每日1次，或每次25mg，每日2次，第2周增至每次50mg，每日2次，有效剂量为150mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250mg/d。②普拉克索有2种剂型（常释剂和缓释剂），常释剂的用法为初始剂量每次0.125mg，每日2~3次，每周增加0.125mg，一般有效剂量为0.50~0.75mg，每日3次，最大剂量不超过4.5mg/d；缓释剂的用法为每日剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。③罗匹尼罗：初始剂量为每次0.25mg，每日3次，每周增加0.75mg至每日3mg，一般有效剂量为每日3~9mg，分3次服用，最大日剂量为24mg。④罗替戈汀：初始剂量每次2mg，每日1次，每周增加2mg，一般有效剂量为每日6~8mg。

6.3  复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）

以往认为应尽量延迟使用左旋多巴，因左旋多巴会加速黑质神经元的死亡，进而会导致疗效减退，并出现运动波动和异动症，而现有证据提示早期应用小剂量（≤400mg/d）左旋多巴并不会增加异动症的发生^[43-44]。左旋多巴作为起始治疗药物时，可应用苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴（25/100）的速释剂型，初始用量为每次62.5~125.0mg，每日2~3次，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意及不出现副作用的适宜剂量后维持，最好在空腹时服用（餐前1h或餐后1.5h）。持续的多巴胺能刺激可能会减少症状波动，缓释剂型也可考虑用于起始治疗，只需每日服药2次，但缓释剂型的疗效不及速释左旋多巴（只达到约30%），并且其疗效常不好预期。左旋多巴一般耐受性好，恶心是最常见的副作用，但通常轻微且短暂，少数患者会严重且持续，这时可考虑随餐服用，或联合应用止吐药多潘立酮。此外，左旋多巴可降低血压，所以需注意筛查体位性低血压患者。

6.4  抗胆碱药

抗胆碱药通常被认为更适用于治疗震颤，但应避免用于老年人，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。此类药物的副作用包括意识模糊、记忆减退、视物模糊、便秘、口干和尿潴留[4]。常用药物为苯海索，剂量为每次1~2mg，每日3次。

6.5  金刚烷胺

金刚烷胺的剂量为每次50~100mg，每日2~3次，末次应在下午4时前服用。金刚烷胺的作用与抗胆碱药类似但副作用较小，对少动、强直、震颤均有改善作用。它可致网状青斑和足踝水肿，但不会带来不良后果。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。

07

非运动症状的治疗

7.1  早期PD非运动症状的特点

PD非运动症状（non-motor symptom，NMS）涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，93.83%的早期PD患者至少出现1项NMS，以嗅觉异常、便秘、近期记忆力下降、注意力下降、睡眠障碍、抑郁/焦虑的发生率最高，且非运动症状的发生数与Hoehn-Yahr分期呈正相关^[45-49]。

7.2  中西医结合治疗PD-NMS的优势

中西医结合治疗PD-NMS在减少帕金森非运动症状问卷（NMS-Quest）及帕金森非运动症状量表（NMSS）评分方面优于单纯抗PD西药治疗，在减轻帕金森病综合评分量表（UPDRS）Ⅱ评分和改善帕金森患者生活质量问卷（PDQ-39）评分方面同样优于单纯抗PD西药治疗^[50]。在中医药临床疗效评价方面，对总有效率、中医证候积分、多种非运动症状量表评分以及不良反应等指标的改善，均具有一定的优势^[51]。

7.3  中西医结合治疗PD-NMS的策略

①PD-NMS的治疗不能独立于PD治疗之外，必须在PD整体治疗基础上进行辨证论治；②建议采用辨证与辨病相结合的治疗原则，结合现代中药药理学研究结论，选择对症治疗药物；③建议以疗效、安全性和卫生经济学为标准，选择中药和/或西药治疗。

7.3.1  睡眠障碍

PD睡眠障碍包括失眠、觉醒障碍、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、睡眠相关运动障碍、睡眠相关呼吸障碍5种类型^[52]，而失眠是最常见的一种，占68.8%~82.4%^[53]。中西医结合治疗可有效改善PD患者的睡眠状况，且安全性佳^[54]。

（1）辨证论治：①心脾两虚者，不易入睡，梦多易醒，心悸健忘，饮食无味；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用归脾丸（党参、白术、黄芪、甘草、当归、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、大枣）。②心肾不交者，心烦不寐，头晕耳鸣，烦热盗汗；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用交泰丸（黄连、肉桂）或百合知母汤（知母、百合）。③肝郁血虚者，多醒早醒，胸胁胀满，易怒急躁，善叹息；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用酸枣仁汤（酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎）。具体可参考《帕金森病睡眠障碍中西医结合管理专家共识》^[55]。

（2）辨病用药：可根据中药药理研究成果，选用合欢皮、夜交藤、酸枣仁；如有胆小易惊或刚欲入睡即惊醒者，可选用重镇安神的珍珠母、龙骨等。

（3）如服用中药不便或疗效不满意者，可短期选用短效镇静安眠药。对RBD患者可睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg即可奏效。

7.3.2  便秘

（1）辨证论治：①（肾）气虚者，无便意，或虽有便意，但排便费力；治疗方药为在前述早期PD中药治疗方案基础上重用黄芪，加用济川煎（当归、熟地黄、牛膝、乌药、肉桂、桃仁）。②阴（血）虚者，大便干燥，状如羊屎；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用增液承气汤（玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝）。③气滞者，腹胀明显，大便黏滞不爽；治疗方药可在前述中药治疗方案基础上加用四磨汤（乌药、党参、沉香、槟榔），也可加用枳壳、枳实、厚朴之类。具体可参考《帕金森病自主神经功能障碍中西医结合诊治专家共识》^[56]。

（2）辨病用药：便秘轻者可加用种仁类通便中药（火麻仁、苦杏仁、柏子仁、桃仁、郁李仁、瓜蒌仁、紫苏子），较严重者可加用泻火通便中药（大黄、番泻叶、芦荟），更甚者可用大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝）口服或灌肠以“急下存阴”。此类中药药效峻猛，恐伤正，宜中病辄止。

（3）如服用中药不便者，也可使用渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖等），溶剂型泻药（聚卡波非钙、甲基纤维素等），刺激性泻药（比沙可啶），促动力药（多潘立酮、普芦卡必利等）。

7.3.3  精神障碍

早期PD最常见的精神障碍包括抑郁和（或）焦虑。中医药对于PD抑郁的治疗有明显优势，可根据不同患者的不同体质进行辨证治疗，患者依从性与耐受性较好^[57-58]。

（1）辨证论治：中医治疗PD伴抑郁多以疏肝解郁、活血化瘀、祛痰开窍、补益肝肾、滋阴养血、熄风化痰之法，临床方药常用逍遥散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、四物汤、杞菊地黄丸等。

（2）辨病用药：抑郁为主，可选用玫瑰花、郁金、香附等；焦虑明显，可用知母百合汤（知母、百合）和栀子豉汤（山栀、淡豆豉）。

（3）如服用中药不便或疗效不满意者，可应用SSIRs，也可应用DR激动剂。尤其是普拉克索既可以改善运动症状，也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。

参与共识讨论的专家名单（按姓氏汉语拼音排序）：

蔡定芳  复旦大学附属中山医院

陈志刚  北京中医药大学东方医院

李文涛  上海市中医医院

刘   军  上海交通大学医学院附属瑞金医院

刘卫国  南京脑科医院

刘振国  上海交通大学医学院附属新华医院

陆征宇  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

王   枫  上海市第七人民医院

王   健  长春中医药大学附属医院

王宇卉  上海市浦南医院

王长德  上海市中西医结合医院

闫咏梅  陕西中医药大学附属医院

杨东东  成都中医药大学附属医院(四川省中医院)

杨文明  安徽中医药大学第一附属医院

叶   青  上海中医药大学附属龙华医院

袁灿兴  上海中医药大学附属龙华医院

赵   杨  南京市中医院

朱旭莹  上海中医药大学附属曙光医院

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编辑：黄博韬

收稿日期：2021-10-01