专家解读

新近在《Stroke》杂志发表的《2022 AHA/ASA自发性脑出血患者的管理指南》是时隔7年之后的更新版本，新指南用了较多篇幅融汇了有关自发性脑出血患者的综合治疗，涵盖了相关的重症医学治疗理念、多学科合作以及神经外科手术干预等新观念。

本次刊发的内容分为两部分，第一部分（5.3.1-5.3.3）主要针对综合治疗提出了全方面的指导建议。指南特别提出建议自发性脑出血患者的治疗团队应该是个多学科协作的团队。强调了在资源配置中神经外科参与的必要性，从改善预后、减少死亡率的角度，建议患者应该在有神经外科手术条件的医疗中心救治，或者转运到有神经外科的其他中心治疗。也特别提出了神经重症病房的专科治疗能够令患者预后显著获益。

同时对相关的感染、心脏疾病以及吞咽障碍等并发症提出了积极的诊疗建议和诊疗路径。并着重讨论了涉及脑出血患者合并血栓栓塞性疾病情况的管理，指南从循证医学的角度分析相关研究资料，提出部分已经明确的VTE和PE的预防治疗建议。

指南同时也客观指出了诊疗团队架构、医护人员培训以及涉及某些复杂重症脑出血患者时需要进一步深入研究的未解课题，指出了当前临床经常需要面对的矛盾两难问题，为未来集思广益的进行多学科、多中心研究做了方向性指引。

第二部分（5.3.4-5.3.6）内容主要针对护理管理、血糖管理及体温管理等提出指导建议并概述了当前相关的研究成果。指南强调了在脑出血的疾病超早期护理工作的重要性，动态的护理评估能够及时发现脑出血患者的病情变化，从而为医疗干预奠定基础工作。这同时也对神经专科护士的综合素质能力提出了更高的要求。无论从疾病应激的角度还是脑出血患者可能合并的糖尿病，监测血糖并且减少高血糖和低血糖的发生都和患者的预后息息相关。体温管理以及低温治疗一直也是临床争议的热点问题，本指南的两条关键性建议就是通过药物控制体温升高是合理的，但是治疗性低体温能否降低脑出血周围水肿尚不明确。

因此，针对这三个临床管理方面，指南也指出了未来研究的方向性课题，比如集束化护理管理对脑出血患者预后的影响，针对重症脑出血患者血糖管理的最佳目标范围是多少？发热、颅内压与预后之间的关系等等。

魏俊吉教授

中国医学科学院北京协和医院

中国医学科学院北京协和医院神经外科副主任

主任医师，教授，博士生研究生导师

中国神经外科重症管理协作组组长

中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员兼秘书

中华医学会创伤学分会神经创伤专业组委员

中国卒中学会重症脑血管疾病分会副主任委员

国家卫健委脑出血外科诊疗能力提升项目副理事长

国家卫健委脑卒中防委会出血性卒中外科专业委员会委员兼副秘书长

中华医学会神经外科学分会第七届青年委员会委员

中国医师协会循证医学分会委员

国家卫健委卫生应急处置指导专家

《中华医学杂志》编委会通讯编委

第五部分脑出血的内科与

神经重症治疗

5.3
住院患者的综合治疗

5.3.1 住院患者医疗配置

概况

临床上，对于伴有脑积水、脑室出血或幕下出血的脑出血患者，最好在具有神经外科和神经重症监护能力的机构进行治疗。预测此类病人是否需要进行神经外科血肿清除手术或其他相关外科治疗是一项挑战性工作，因此，对于不具备神经外科手术和神经重症监护能力的医疗机构，需要保证能获得相应神经外科专业的会诊支持，或者考虑将病人转运到有相应能力的机构。对于转运前就存在血流动力学不稳定、气道保护不足或气体交换不足的ICH患者，本指南建议启动适当的生命维持治疗。对于不需要生命维持治疗的患者，其初始治疗应当与患者预先指令信息（advance directive information）和治疗目标一致。拒绝尝试复苏（DNAR）的患者意愿，并不意味着患者不接受急诊治疗（详见7.2节，有限生命维持治疗的决策）。如何确定脑出血患者从急诊科转运到其他治疗科室（如ICU）的最佳时机是个复杂的问题，与本机构急诊科重症病人的诊疗能力相关。根据出血的严重程度，住院治疗的合理科室可能是ICU（推荐可以提供全方位重症治疗和监测）或卒中单元（由国家或地区卒中组织认证的机构，能提供标准和全天候的专业卒中诊疗）。

支持推荐的文献

1. 脑出血是一个复杂的临床疾病，已有研究证实，经过专业培训的多学科诊疗团队可以让患者获益。荟萃分析证实，专业的诊疗单元，如卒中单元（包含缺血性卒中和出血性卒中）是有益于患者的基础，多学科团队的诊疗效果受到脑出血不同临床具体情况的影响。与普通病房相比，康复团队以及熟练配合的专科护士参与的脑出血患者医疗团队，可以显著改善病人预后，降低死亡率^[231,232]。

2. 建议在转运脑出血患者前启动凝血功能障碍逆转和血压控制的治疗，避免延误治疗^[233]。但是，如果临床评估患者需要优先考虑转运，则最好不要延迟转移。一项有关集束化治疗的研究显示，如将血压控制、纠正凝血障碍及与其他治疗措施一起实施，可以实现早期强化降压，但在逆转凝血障碍的时间上没有改善。同时，集束化治疗提高了患者30日的生存率，主要是由于逆转抗凝药和降低血压，可以减少DNAR的发生，更多的病人有机会进入ICU诊疗^[233]。

3. 判断脑室扩大是脑出血/脑室出血造成的，还是与出血不相关的疾病（如大脑萎缩）造成的，具有一定挑战性。对于脑出血造成的脑室扩大患者，需要接受脑室开放术，而其他情况则可能不需要。临床脑积水的定义是，由脑出血引起的急性脑积水，导致临床病情恶化，与患者预后不良有关^[244]。应当对出现临床脑积水的患者进行评估和治疗，选择适当时机行脑室外引流，必要时进行颅内压监测。对于无法提供相应支持水平的中心，建议转院以降低死亡率^[2]。

4. ICH患者的诊疗可能涉及多个临床领域的各种问题，这些问题可能会引发临床病情的急剧变化，需要多学科诊疗团队提供支持^{[231,235,236]}。在出血后12小时，神经功能功能下降的风险最高，而48小时后再发生病情恶化的情形并不常见^[245,246]。

准确且动态的神经系统查体，是识别病情变化的关键，也直接影响患者的诊疗过程。专业培训人员及时发现神经查体的改变，及时调整治疗方案，可以让脑出血患者获益^[99,102]。

5. 患者可能需要有创机械通气，以保证气道安全，进行充分的气体交换。对意识水平下降（如GCS评分≤8）或神经查体病情恶化的病人，适时进行有创机械通气支持是合理措施。即使患者的呼吸能够保证气体交换，神经系统损伤也可能会使患者的气道保护能力下降，常需要有创的呼吸支持。并非所有中心都有能力诊疗病情复杂或不稳定的患者。在转院之前要优先维持患者的血流动力学稳定和通畅气道，如果所在医院缺乏相应的设备和能力，应该毫不迟疑的快速转运病人到更高级别医院。没有随机对照研究的数据支持有关脑出血患者转运的建议。这些理念非疾病专属特点，但具备现实合理性，对需要转院的ICH患者来说，应该是最安全的流程。

6. 决策脑出血患者适宜的监测强度也具有挑战性^[247]。在某些情况下，轻中度的脑出血患者可以在卒中病房或过渡病房进行监测。一项纳入10811名自发性脑出血患者的前瞻性观察研究发现，针对入院后24小时内未昏迷、且不需要机械通气的患者，在卒中病房治疗较ICU病房能获得更好的功能预后，其OR为1.27[95% CI, 1.09-1.46]。同时，与普通病房相比，ICU的死亡率更高，OR为2.11[95% CI, 1.75-2.55]^[237]。对于比较严重的病人（NIHSS评分10-25）进行亚组分析发现，虽然神经重症监护病房预后较差的病人（mRS>3）比例更低（OR，0.45[95% CI，0.26–0.79]），但卒中病房与神经重症监护病房的死亡率没有差异。其他非随机的前瞻性研究发现在专科病房能降低死亡率、改善预后，特别是远期预后^[238,248]。瑞典卒中登记队列（2001-2005）包含了105043例入院治疗的卒中患者，该前瞻性研究发现，与其他类型的病房相比，卒中单元治疗的脑出血病人3个月后存活更多，相对获益的风险比[HR]为0.61[95% CI，0.58-0.65]）^[238]。一项系统评价/荟萃分析纳入了8项发表较早的RCT（1993-2004年）研究结果认为，卒中单元与普通病房相比较，发现在减少死亡和提高独立生存方面，脑出血患者与缺血性卒中患者均能从卒中单元诊疗中的获益良多^[231]。针对初始治疗在卒中单元或过渡病房的患者，相关的回顾性研究确定了再次转入ICU病房治疗的一些风险预测指标和标准^[249-251]，这些指标包括血肿体积小（20毫升）、NIHSS评分低（≤10）、GCS评分高（≥13）、无或者较少的脑室出血，血压稳定且无呼吸衰竭。

7. 脑出血是一个复杂的临床疾病，研究证实，经过专业培训的多学科诊疗团队可以让患者总体获益。中度至重度的脑出血（一般血肿体积≥30mL）、脑室出血、临床脑积水或出血位于幕下的患者，病情进展性恶化的风险增加。相对于综合ICU，患者在专科经重症病房接受治疗，可以降低死亡率、住院时间（LOS）以及机械通气时间，且能够显著改善预后^{[235,236,239-241,252,253]}，从提高质量评分（improved quality metrics）到专科培训的医护人员能更好的识别神经系统变化^[235,240]等方面看，影响患者预后改善的因素具有多样性。既往研究表明，全职的病房重症监护人员与较低的患者死亡率具有直接相关性^[239]。

8. 神经外科干预可以改变部分脑出血患者的临床进程。许多研究在尝试探索最适合神经外科干预的的临床支持。其中，脑室出血和血肿位于幕下的患者，可能会在有神经外科支持的中心获益^{[102,233,234,254]}。由于一个患者的治疗很少单独依赖实施神经外科干预，所以很难解释手术在其中的比重。一项研究结果表明将神经外科会诊、血压控制和逆转抗凝作为集束化治疗，发现能显著降低脑出血患者死亡率^[233]。

9. 就幕上脑出血患者进行神经外科干预评估，有多个潜在的手术适应证。几项针对临床决策的研究，均强调神经外科会诊协助评估患者的重要性^{[102,233,234,255]}。中度至重度幕上脑出血患者（多数研究定义为血肿体积≥30mL或GCS<8），可能会从神经外科评估及干预中获益。

目前知识空白与未来研究方向

需要更多前瞻性研究来确认，哪些患者可以从神经专科ICU、卒中单元或过度单元中获得最佳诊疗。
大多数脑出血的临床研究项目排除了那些因患者本人病前嘱托而不能进入神经重症病房接受治疗的病人。限制生命支持治疗并不意味着只进行安慰治疗（详见7.2节，限制生命支持治疗的决策）。对于事先要求限制干预措施的脑出血患者，未来的研究需要确定此类情况的范围、疗效和结局。
针对需要转运到有更好医疗资源的其他中心的患者，有关最佳的转运时机以及集束化治疗的方案尚无相关的确切研究数据，例如，确定哪些脑出血患者需要转运前进行气管插管。
基于现有数据，目前很难确定专科护理、神经重症诊疗、神经外科诊疗以及血压控制、逆转抗凝药物对病人个体的实际作用。从实践的角度来看，这些医护的诊疗措施是集束化的，对于大型中心来说实施集束化诊疗是轻车熟路。但对于小中心来说，收治的脑出血患者相对较少，其不需要照搬完整的集束化诊疗方案，如能提供最适合的治疗措施则更有临床实践意义
对危重脑出血患者提供诊疗也是一项挑战性临床工作。在照护脑出血患者同时，如何减轻医护人员的心理压力，目前仅为有限的认识和研究方法。

5.3.2 急性并发症的预防和治疗

概况

在脑出血发病后最初几小时到数天内，医生和护士关注及治疗的重点不仅是针对脑出血的治疗以及预防血肿扩大，同时还应当早期识别和预防急性并发症。在患者整个住院期间，从事神经科学的临床医护人员需要关注以下问题：吞咽障碍、运动障碍、血流动力学反应性和稳定性、感染、重症监护相关的谵妄以及意识改变。医疗并发症的严重程度可能不同，但都会与住院时间延长、死亡率增加以及90日恶化的神经功能等结果相关。

支持推荐的文献

1. 文献证实，对于各种类型患者的诊疗，使用标准化的医嘱组套和治疗方案可以预防并发症的发生。2005年至2010年间，研究者利用由护士驱动的标准方案通过QASC（急性卒中诊疗质量）试验评估了澳大利亚19个急性卒中单元^[258]。这项大型临床试验表明，与对照组相比，在卒中单元早期实施标准治疗方案（入院后72小时内），如监测发热、高血糖和吞咽功能障碍，可以显著降低患者的住院时长、死亡率以及90日的致残率^[256]；同时，与普通病房相比，4年的长期生存率（>20%）也有显著提高^[258]。使用整合诊疗路径或多学科沟通工具（如医嘱组套或方案）可以更好的及时评估、书写病历、改善沟通、减少住院时长^[257]。在使用标准化医嘱组套比较多的医院，卒中病人的并发症（感染、肺炎、高血糖）发生率更低^[259]。

2. 卒中患者因肺炎而死亡的风险约为35%^[262]。一项单盲的群随机对照试验结果显示，对于伴有发热和高血糖的病人，使用成熟的吞咽评估工具和标准化的吞咽困难筛查方案，可以减少90日时的致死、致残率^[256]。卒中/TIA吞咽急诊筛查（Acute Screening of Swallow in Stroke/TIA，ASSIST）中的吞咽困难筛查工具可以由培训过的护士或语言病理学家实施评估。在一项前瞻性开放标签的非随机研究中，与传统诊疗相比，基于指南的标准化方案可显著减少肺炎、机械通气和90日死亡率^[264]。筛查出有吞咽困难的患者，其5年的死亡率明显升高^[261]。因此，早期识别吞咽困难，不仅是获得良好远期预后的关键，也是远期生存的关键。对比有正式吞咽筛查方案的中心和没有筛查的中心，发现在正式筛查的中心，肺炎发生率更低（2.4% vs 5.4%），差异有统计学意义^[262]。实施有针对性的床旁吞咽评估护理后，该中心的肺炎发生率减半（6.5%–2.8%）^[265]，此证据说明，对护士进行专门的吞咽评估培训是十分必要的。两项系统评价也证实，在任何经口进食前，进行早期的吞咽困难筛查、专家实施的吞咽评估以及实施撰写好的筛查方案，可以降低卒中相关肺炎的发生率和住院患者死亡率^[260,263]。所有研究都支持使用正式的吞咽困难筛查工具进行早期评估。

3. 有证据表明，卒中患者在住院期间，发生严重心律失常的风险可能高达30%^[266]。根据ICH的严重程度，入院后24至72小时，针对出现此类心律失常的常见时间段进行连续的心脏监测是合理的。老年患者如果出血范围较大（>5cm），发生相应心律失常的可能性显着增加，可能需要急诊干预^[266]。另一项研究发现，约25%的卒中患者会出现心律失常，其中大多数发生在入院后72小时内^[267]。这些研究都没有探索患者的长期预后或死亡情况，而是关注患者病情监测以及治疗的信息。入院常见的干预措施包括12导联心电图、肌钙蛋白以及对患者进行持续的心脏监测。

4. 感染性并发症与脑出血30日后再入院等长期预后不良相关^[272,273]。一项研究发现，脑室出血以及ICH评分大于2的患者，更容易出现感染并发症（P=0.0014）^[271]。ICH评分大于2是出现感染并发症的重要风险因素（OR，1.7 [95% CI，1.2–2.3]；P=0.02）^[269]。胸片、尿常规、白细胞计数、C反应蛋白以及血、尿或痰培养等是进行感染风险评估的常用指标，同时，如果有必要也要进行脑脊液检查。对于所有脑出血患者，特别是对于血肿较大、脑室出血的患者，住院期间进行全程的发热和感染检测是合理的照护，此可以减少住院时间、降低死亡率、改善长期预后。目前没有研究可以提供诊断检验频率或感染治疗过程的证据。

目前知识空白与未来研究方向

出于成本、患者接受程度等多种原因，通常不需要为了识别早期感染，进行额外的诊断测试。有些证据支持某些早期标志物（如白蛋白水平），或许可作为感染高风险患者的早期预测因子，但尚未验证是否可用于临床。
目前缺少预防感染的数据，也缺乏减少医院获得性肺炎的有效措施，特别是对于未进行机械通气的脑出血患者。
针对合并心血管疾病的脑出血患者，开展更多急性期后随访及治疗的研究可能会带来获益，因为这类患者的长期全因死亡率可能会增加。
越来越多的证据表明，住院期间发生谵妄，会影响患者的住院时长以及长期功能预后结果，但目前尚无针对脑出血相关谵妄的工具，也没有标准或特定的干预措施。因此在脑出血相关谵妄的研究开展之前，临床医生需要参照缺血性卒中管理指南的相关部分。

5.3.3 血栓栓塞症的预防和治疗

概况

机械预防深静脉血栓（DVT）的禁忌症相对较少，基于大型RCT[283]和包含了4项RCT的网状meta分析的研究结果，指南制定小组推荐在确诊脑出血当天，即开始启动间歇性充气加压（IPC）治疗^[276]。一项包含对4项研究的荟萃分析表明，在脑出血起病后48到96小时，或诊断没有明显的血肿扩大，使用肝素或低分子肝素可以减少肺栓塞的风险^{[277,279,281,282]}。根据2项大型RCT和2项荟萃分析的结果，任何长度的梯度弹力袜，对治疗症状性深静脉血栓都无效^{[276,278,283,284]}。平衡再出血和治疗静脉血栓，避免致命性的血肿扩大，非常有挑战性，特别在脑出血发病的前几天。一项大型静脉血栓登记研究中，与未置入下腔静脉滤器的患者相比，为出血高风险患者置入下腔静脉滤器，可以有效降低肺栓塞相关死亡以及静脉血栓复发^[285]。有2项针对创伤性脑出血和症状性静脉血栓的回顾性研究，在脑出血后1-2周启动治疗性抗凝，血肿扩大的风险似乎不大^[286,287]。

支持推荐的文献

1.脑出血患者住院期间发生血栓栓塞的并发症几率约为7%^[288]，发生深静脉血栓风险是急性缺血性卒中患者的4倍^[289]，造成这一现象的部分原因，与担心脑出血病情恶化以及初始禁忌使用预防性抗凝药物相关。一项网络荟萃分析显示，在急性脑出血患者中，充气加压治疗比弹力袜更能够有效的减少静脉血栓^[276]。即使考虑亚组人数（脑出血占到13%），CLOTS 3试验（卒中后下肢血块或弹力袜）也是有关这一问题的最大随机对照试验^[275]。在整体研究人群中，与对照组相比，无论有症状还是无症状的近端深静脉血栓都减少了，但只有无症状深静脉血栓的减少有统计学意义。充气加压（IPC）组有降低死亡率的趋势。在这项研究中，还发现IPC组患者皮肤破损的风险增加^[275]。

2. 在一项纳入2项随机对照试验和2项观察性研究的荟萃分析中，共纳入1000名脑出血患者，与弹力袜（3项研究）或对照组（1项研究）相比，肝素抗凝研究组尽管肝素的用药方案、药物预防启动时间（入院后24-96小时）在不同研究之间存在差异，但是结论显示使用任何类型的肝素预防，均显著降低肺栓塞的发生风险^[278]，没有增加出血风险，且DVT和死亡发生率也没有显著差别。荟萃分析中只有1项研究仅随访了10天^[277]，另有一项研究中没有报道具体信息^[280]。在最近一项纳入了9项研究的荟萃分析中，分析病例超过4000名患者，但仅是针对安全性指标，发现任何种类的预防性肝素使用，都不会增加血肿扩大或颅外出血的风险，mRS评分从3分增加到5分，或者GOS评分从2增加到3^[279]。纳入的9项研究中，只有1项的偏倚风险较低。

3. 脑出血后是启动预防静脉栓塞治疗的明确指征，目的是选择最佳的干预时间，最大程度发挥血栓预防药物的的效用，同时减少出血扩大的风险。一项小型RCT^[277]和两项大型回顾性研究^[281,282]探索了脑出血后首剂预防性使用普通肝素或低分子肝素的安全性，在所有研究中，与延迟启动治疗相比，早期启动治疗的再出血或血肿扩大的发生率并不高。需要指出的是，在这些回顾性研究中，对于血肿体积较大的患者，倾向于延迟开始启动治疗。在一项RCT研究中，早期治疗的开始时间为诊断脑出血后4天（与10天对比）^[277]；而一项更大规模的回顾性研究中，该研究比较了入院后48小时内和超过48小时启动抗凝的患者^[281]，发现启动治疗的中位时间是入院后42小时；而在一项较小的回顾性研究中，则是在症状出现后48小时内启动抗凝治疗^[282]。这些研究中，启动抗凝治疗最早的研究是入院后25小时。在一项多变量分析中，发现血肿体积是血肿扩大的独立相关因素^[282]，而不是启动抗凝的时间，如果在脑出血发作后24小时至48小时内启动低分子肝素的抗凝治疗，则应首先通过CT评估血肿的稳定性。另一项大型观察性研究中建议，在CT显示血肿稳定后的0-1日启动预防性抗凝治疗（肝素或低分子肝素），颅内出血的并发症约1.7%^[290]。

4. 一项包含2个随机对照和2个观察性研究的荟萃分析表明，与药物预防肺栓塞相比，压力梯度弹力袜所在的三个比较组效果不佳^[278]。在一项大型RCT（CLOTS试验1）中，卒中患者使用到达大腿高度的弹力袜预防深静脉血栓的风险并没有比对照组更有效，尽管这些卒中患者中，只有9%的患者为脑出血^[283]。另一项大型RCT只有12%的患者为出血性卒中，与膝盖高度的弹力袜相比，大腿高度的弹力袜降低深静脉血栓发生率效果则更明显，但仅在无症状的近端深静脉血栓的病人中有统计学意义^[284]。在一项纳入3项研究的网状分析和CLOTS 3试验的一个亚组的研究，发现在减少深静脉血栓发生率上，弹力袜不如间歇性充气加压装置^[276]。所有研究都使用压超声筛查深静脉血栓，因此在统计有效性时，无症状的事件也会被计算在内。

5. RIETE登记试验（静脉血栓患者的计算机登记试验），纳入超过40000例深静脉血栓患者，其中有^[344]例因出血风险较高，接受了下腔静脉滤器治疗；与未使用滤器治疗的患者匹配，采用倾向性评分^[285]，发现两组30日全因死亡率没有区别，但是对于接受下腔静脉滤器治疗的患者，发生肺栓塞相关的死亡率更低，并且深静脉血栓复发的风险更高。研究缺少因近期脑出血，而被评估为高出血风险患者的数据。

6. 关于深静脉血栓的治疗，一项2902例自发性脑出血患者的回顾性队列研究中发现深静脉血栓的患者仅占3%，研究显示深静脉血栓的发生是患者出院时和3个月mRS评分≥4的独立危险因素^[291]。在一项针对创伤性脑出血患者的小型回顾性研究中，神经外科医生评估风险后启动肝素或低分子肝素治疗深静脉血栓，平均启动时间是入院后13日，只有1名患者出现了脑内血肿轻度扩大^[286]。在另一项规模稍大的创伤性脑出血和深静脉血栓的回顾性研究中，血肿进展的患者，在受伤后5.5日（中位数）开始抗凝治疗的患者出现了血肿进展，而在10日（中位数）后开始抗凝治疗的患者则没有出现血肿的进展^[287]，在这项研究中，40%的患者为脑实质出血。因此，在决定抗凝的时机时，应综合考虑血肿大小、患者年龄和静脉血栓范围等相关因素。

目前知识空白与未来研究方向

目前尚不清楚在药物预防的基础上，增加梯度弹力袜或间歇性充气加压装置是否会增强预防深静脉血栓的效果，或者能否延迟急性脑出血患者的药物预防启动时间。
尚不确定间歇性充气加压装置能否减少症状性深静脉血栓的风险，或者提高急性脑出血患者的神经功能预后。
目前尚无足够证据证实在脑出血发病后48小时启动低分子肝素预防血栓的安全性。一个需要未来研究的问题是，通过影像学随诊血肿的稳定性，是否有助于确定在发病24至48小时内启动药物预防的安全性。
应开展一项大型前瞻性研究，来比较在两个不同时间点启动脑出血患者药物预防的效果。
一项针对颅脑创伤患者的大型随机对照试验显示预防性下腔静脉滤器置入没有令患者获益，但是缺少针对自发性脑出血患者的研究数据。
尚没有针对脑出血合并早期静脉血栓栓塞患者置入下腔静脉滤器的有效性研究。
因既往临床研究对象多是创伤性脑出血患者，目前对于自发性脑出血患者启动深静脉血栓抗凝治疗的最早时间点尚无定论。同样，对于脑室外引流术和去骨瓣减压术后的患者，启动静脉血栓栓塞抗凝的时间也缺少相关的数据，并且临床实践结果差别迥异。
未来研究方向还包括探索自发性脑出血患者出现深静脉血栓后，启动抗凝治疗时应当直接足量？还是从低剂量渐进开始？
未来的研究方向应解决自发性脑出血合并静脉血栓时抗凝治疗应该使用肝素、低分子肝素，还是直接应用新型口服抗凝药物（DOAC）？

5.3.4 护理管理

概况

脑出血患者的护理工作具有特殊的复杂性和多面性，常常涉及血流动力学的重症管理（如血压）、发热管理、气道管理、诊断性实验室检验和影像学检查、颅内压的评估和管理、动态神经系统评估以及继发性并发症的预防。护士必须接受相关教育，具有识别卒中症状的知识，同时接受过培训，能推动卒中团队进行迅速的评估和管理。理解神经系统评估“为什么”的重要性（早期识别神经系统恶化）和“如何”评估（GCS或NIHSS评分），有助于让护士提供及时、重点、高质量的评估。既往多项项研究发现，早期和迟发性的神经功能恶化，均对患者的死亡率和神经功能预后有显著的负面作用。多达22.6%的脑出血患者在急诊出现神经系统功能恶化^[61]，70%的患者在入院后24小时内出现神经系统病情恶化^[292]。护理专科能力培训计划，与提高护理的满意度相关，同时也能够提高实施卒中循证方案的依从性^[296]。

支持推荐的文献

1. 多项研究发现，脑出血患者常容易出现早期神经功能恶化，因此，急诊护理时应当进行可靠的动态神经系统评估。临床上有多种评估工具可供选择，但最简单和最通用的工具之一是GCS评分。GCS评分可以直接评估脑出血患者的精神状态和认知能力的下降。使用GCS评分需要一定的培训。一项研究表明，与缺血性卒中相比，脑出血患者从院前到入院后超早期阶段更容易出现神经功能恶化（30.8%对比6.1%）^[293]，这些超早期出现神经功能下降或早期出现神经功能恶化的患者，其90日死亡率增加，功能预后更差。早期识别神经功能恶化可以驱动医护人员及时进行干预，这基于护士能够提供稳定、可靠和动态的GCS评估。神经系统评估的频率取决于患者当时所处场所以及临床病情，在超早期（发病后的第一个2.5小时）有研究甚至连续进行3次系列GCS评估，识别超早期神经功能下降，包括院前评估、到达急诊、急诊治疗早期。

2. 对脑出血患者进行动态的神经查体和生命体征评估，可以识别神经功能恶化，并预防继发性并发症。一项研究发现，有护理查体发现的神经功能恶化并且引导启动医疗干预（手术或置入脑室外引流）的比例占到54%，而神经影像随诊发现的病情改变占46%^[102]。这些研究表明，护理查体在病人医疗以及预后中起到重要作用。有研究表明，脑出血患者在症状出现的最初12至24小时，以及入院后72小时，发生神经功能恶化的风险最高^[102,292]。在一项前瞻性观察试验中发现，患者进入神经重症单元最初的12小时内，GCS评分改变是90日更差功能预后的重要预测因素^[245]。在神经重症病房中，病人入室后的24小时内应该对患者尤其是重症脑出血患者常规每小时进行一次神经系统评估，或直到脑出血患者病情稳定。

然而，重症监护室的全天候护理干预，患者会存在谵妄、睡眠剥夺的风险，对患者的功能预后、认知和生活质量可能产生进一步的负面影响^[246,298]。因此，在针对脑出血的急性期管理，员工培训和护理计划应针对疾病的严重程度既要进行个体化管理，同时也要兼顾动态神经系统评估的实际需要。

3. 护士的卒中处置能力是提供循证护理的标志。越来越多的文献支持对脑出血患者进行的护理管理，护理管理则需要对护士进行正规的标准化培训。迄今为止，极少研究比较接受过正式能力培训的护士与未接受过相关培训的护士之间是否会护理结局与护理质量。一项研究发现，卒中患者在教学医院的死亡率更低，主要是因为医生和专业护士更多，护理资源丰富^[295]。尽管有研究发现，教学医院有更多的护士，可能会影响死亡和预后的结果，但并没有清楚的定义护士驱动的卒中照护能力。另一项研究则建议增加卒中护士的知识、加强护理能力培训以及对执行指南的依从性^[296]，该研究结果分析，发现有证照的护士对护理方案和评估知识方面得分更高，这些数据凸显了组织、医院和卒中团队，应当考虑制定卒中能力培训计划，培养和鼓励更多护士申请专业护理认证。

目前知识空白与未来研究方向

对于动态进行神经系统和生命体征的护理评估，其风险和获益尚无循证医学依据，仍然存在较多探索空间。未来研究需进一步确定，患者在什么时间段应接受每小时的护理评估，同时也要考虑动态评估何时患者不再获益，且有可能影响患者康复。
护理干预对脑血流动力学的影响知之甚少。根据患者的临床需要，护理工作涉及面较广泛，比如体位改变、口腔护理、神经专科和全身体格检查以及伤口护理等。未来需要通过进一步研究去评估相关急诊科、ICU和卒中病房的集束化护理对患者预后的影响。
研究表明，脑出血患者中，普遍存在早期或延迟的神经功能恶化情况，但没有研究去探索护理干预是如何预防神经功能恶化的，人们对之知之甚少，而且在护理工作中，采取何种预防措施可减少脑出血急性期神经功能恶化的发生也是空白。
严重脑出血患者的护理工作是一项挑战性工作。护理不当的潜在风险是未来研究的重要课题之一。

5.3.5 血糖管理

概要

血糖的监测和管理是所有脑出血患者综合治疗的一部分。一项包含多种卒中类型的随机对照研究表明，采取血糖控制、温度管理和吞咽困难筛查等的集束化治疗可以改善患者预后^[256]。出现高血糖症可能提示更差的预后^[308,309]。然而，严格控制血糖管理可能会增加发生低血糖事件的风险，并导致更差的预后^[299-301]。目前尚没有基于理想证据的脑出血患者血糖管理的方法^[310]。

支持推荐的文献

1.血糖监测很重要，可以发现高血糖或低血糖事件并给予及时干预^[256,299]。一项针对管理发热、高血糖和吞咽困难的单盲群随机对照研究发现，与不干预相比，给与干预措施可以减少患者在90日时的死亡率，但是究竟是哪一项干预措施发挥了作用尚无法确定^[256]。

2.关于未经治疗的低血糖会造成哪些已知的急性临床风险尚没有相关试验研究。本指南综述文献确定启动治疗阈值的低血糖血糖范围是<40–60mg/dL（<2.2–3.3mmol/L）^{[299-301,309]}。NICE-SUGAR试验（重症监护评估中维持正常血糖，以及葡萄糖使用原则），随机将ICU患者分为强化血糖控制（81-109mg/dL）和常规血糖控制（<180mg/dL），发现强化血糖控制会导致90天的全因死亡率上升^[299]。此研究的一个重要的发现是，与常规血糖控制相比，强化血糖控制组严重低血糖事件（葡萄糖≤40mg/dL）发生率显著增加（6.8%对0.5%），尚不清楚导致这一现象的关键因素是较低的血糖水平、较高的胰岛素用量或还是其他因素。在一项针对严重颅脑创伤患者的前瞻性观察研究中发现：强化控制血糖（80-110mg/dL）后脑微透析的低血糖水平和脑的能量危机有关，这些可能导致住院死亡率增加^[300]。无论是低血糖还是高血糖，都可能造成脑出血患者更差的预后，与常规的重症监护的病人相比，脑出血患者启动低血糖治疗的阈值可能在更高水平。鉴于治疗低血糖的风险非常低，尽管目前证据质量较低，但相关指南仍然强烈推荐治疗低血糖。

3. 尚无临床试验评估未经治疗的高血糖结局，此类数据相当有限。高血糖似乎是不良预后的独立预测因素，然而血糖水平、测量时机和合并或不合并糖尿病之间的关系仍不清晰^[78,302-307]，启动治疗的最佳葡萄糖水平和治疗目标也不清楚，因为不同研究中，可耐受的血糖水平上限各不相同。根据推理，治疗中度至重度高血糖的风险应该相对较低，并且被潜在的获益抵消。然而，NICE-SUGAR试验显示在接受常规重症监护的患者中，与81~108mg/dL的目标水平相比，<180mg/dL的目标血糖的死亡率更低，说明在重症成年病人中，高血糖的干预目标水平不应太过严苛^[299]，在大多数研究中，高血糖可以通过皮下注射胰岛素或静脉输注胰岛素的方式进行管理。

目前知识空白与未来研究方向

脑出血患者血糖管理的最佳目标值和控制血糖的最佳药物尚未确定。
脑出血患者的血糖、糖尿病和神经功能预后之间的关系尚不清楚。
关于脑出血患者餐后血糖反应的影响及其对结局的影响数据较少。

5.3.6 体温管理

概况

体温异常在急性脑出血患者中很常见，30%以上的住院患者会发生此类情况。发热似乎与疾病严重程度以及不良预后相关；然而，能否通过对症治疗改善预后尚缺少有力的相关证据。根据目前的文献综述，这些结果的解释还是具有挑战性和争议的，相关问题包括研究差异较大、多为小样本量研究、很少有随机对照试验、发热定义不同以及控制发热的治疗方法迥异。尽管多数发热的治疗方法是经验性的，但也有部分数据支持特定的治疗方法。一项研究发现，90%的脑出血患者在入院后24小时内符合全身炎症反应综合征的诊断标准。同时作为该研究评估的部分内容，血培养阳性率却仅为0.1%，无疑增加了医疗成本。

支持推荐的文献

1.脑出血患者出现发热与较差预后相关。对症处理发热似乎是合理的，但通过治疗性体温调节改善预后的证据不足。一项通过体表降温装置将体温稳定在正常温度的探索性研究发现，不但患者的预后没有改善，反而增加了镇静时间、机械通气天数以及ICU住院天数。由于不同研究对发热的定义不同（从37.7℃/99.5℉到38.3℃/100.9℉），本指南中使用“体温升高”（elevated temperature）这一术语。此外，不同研究中，对于发热的处理方法也不同，有药物治疗，也有基于管路控温的温度管理（catheter-based thermal management）。一项有关卒中病人的多中心RCT（包含缺血性和出血性）研究发现，在发热12小时内，随机使用扑热息痛将体温控制在36℃~39℃，没有发现可以改善功能预后，但是在后期分析中发现，对于基线体温37℃到39℃的患者可能获益。前瞻性数据库研究发现，对于体温≥37.5℃的患者药物控制温度48小时可以增加3个月时的良好预后结局。另外一项随机对照试验，基于设定目标体温为36.5℃血管内导管温度管理治疗，对比使用药物和体表降温的常规阶梯式发热管理治疗，发现血管内导管温度管理的患者显著减少了发热造成的疾病负担，但患者死亡率及长期预后没有差异。因此，尽管药物治疗发热可能改善预后，但目前的临床试验证据都不支持体温调控可以获益，无论是表面装置控温还是基于血管内导管温度管理。

2.单纯从生理学角度看，低温治疗（35℃/95℉~36.5℃/97.7℉）可以减少血肿周围水肿，理论上是一种合理化治疗，但临床尚未证实其有效性。相关研究数据的临床解读可能受限于小规模探索队列研究、历史对照病例以及不具广泛代表性的样本（比如只有大量出血的患者）。目前获得的大部分数据主要是些描述性性的方法统计数据。有两项小型的探索性研究发现低温治疗与提高生存率和更稳定的血肿周围水肿体积有关，同时应当指出，低温治疗并不是没有风险，要综合考虑获益的不确定性。