2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会发布了新版自发性脑出血/出血脑卒中治疗指南，引起中国和全世界神经外科医生极大关注。中国医师协会创伤外科医师分会、中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组和中华医学会创伤分会颅脑创伤学组将结合最新版指南，进行中文版专家解读和视频巡讲，并在脑医汇-神外资讯平台进行连载，欢迎感兴趣的同道加入我们的队伍，与全国广大同道一起，学习指南，指导临床救治，使患者获得更好的预后。
在第四部分“诊断和评估”中，新版指南针对急性脑出血患者入院即刻的相关病史采集、体格检查及实验室检查做了详细推荐，特别强调患者凝血功能的评估，尤其对需外科干预的患者具有重要意义。同时新版指南还指出，进一步开展脑出血患者凝血状态的相关研究非常必要，有利于迅速识别治疗获益的患者亚群。
新版指南对脑出血急性期的影像学应用做了详细的推荐和指导，建议在症状出现后的最初24小时内，连续脑CT检查可用于评估血肿扩大风险，同时建议在发病的最初几个小时内进行CT血管造影（CTA）以及时发现斑点征，并通过非增强CT（non-contrast CT, NCCT）及时发现血肿内的异质性密度或血肿边缘的不规则性等影像学特征来识别具有潜在血肿扩大风险的患者。
新版指南还明确了各类神经影像学检查项目的适应人群及诊断优势，特别提出MRI和CT在诊断急性脑出血方面价值相同，MRI在诊断慢性脑出血方面更为准确。对于CTA检查未发现明确大血管病因证据的患者，建议开展MRI检查寻找非大血管疾病的标志。同时提出寻找小血管疾病的标志物是未来相关研究的方向。
急性脑出血病程的诊断评估
急性脑出血病程的诊断评估
4.1.1. 体格检查和实验室评估
推荐-具体支持性信息
1. 全血细胞计数和凝血系统的检查（凝血酶原时间/部分凝血活酶时间/INR）可有助于明确出血类型，包括由极严重血小板减少（例如，血小板<10000，尽管血小板计数低于较高的阈值也可能会导致ICH）引起的自发性ICH，抗凝血剂相关的出血，及继发于恶性肿瘤或肝衰竭的凝血病。抗凝血剂相关的出血同血肿体积的增加及扩大相关，也与发病率和死亡率的增加相关。[84-86]入院贫血与血肿扩大和不良结局相关，[73,74]血小板减少与服用抗血小板患者的高死亡率相关，[75]在服用华法林的患者中，入院INR值可以预测其预后结局。一项研究表明，在华法林相关的出血中，INR水平的剂量反应与不良结局相关，[88]而另一项研究则提示两者之间并无关联。[89]ICH患者入院时肌钙蛋白水平的升高，增加了内科和外科ICH患者的院内死亡率。[67,69,90-92] 一项研究[67]报道了入院肌钙蛋白与功能结局及30天死亡率的关系，而另一项研究在调整了混杂因素后则未发现相关性。[71]入院时被诊断的肾功能衰竭也与较差的功能结局、[71,76,77,79]住院死亡率以及12个月死亡率相关。[80]入院时高血糖与ICH后不良的短期和长期结局、[70]短期死亡率[68,78,81]以及长期死亡率相关。[68]同时还需要评估其他生活方式相关的危险因素，包括吸烟、饮食、酒精和腰臀比。[93]
知识空白和未来研究方向
有必要开展进一步研究以明确血小板或凝血活性检测是否可以识别出那些可从血小板输注、醋酸去氨加压素、氨甲环酸（TXA）或其他ICH急性治疗中获益的患者亚群。
尽管传统凝血因子或稀释凝血酶时间的变化可能提示患者服用直接口服抗凝剂（DOAC）药物的可能性，但这些研究并不可靠，不足以明确DOAC相关ICH时的抗凝水平。针对达比加群的Xa因子抑制剂和以凝血酶为基础的测定已经开发了特定的Xa因子抑制水平，但这些研究并不广泛可用，通常不能在紧急情况下足够快速地做出决策。对这些抗凝药物进行具体可靠的检测可以明确哪些病人能够从抗凝逆转治疗中获益。
粘弹性止血试验，包括血栓弹力图和旋转血栓弹力图，可测定细胞和血浆中血栓形成和纤维蛋白溶解的成分，而传统的凝血试验（凝血酶原时间/部分凝血酶活时间/INR），仅反映体外凝血途径。这些实验室数值可以预测创伤病人的大量出血及输血需要，但没有证据表明可以改善预后或死亡率。在ICH患者中，粘弹性试验检测的凝血异常并不总是出现在传统的凝血试验中。目前尚不清楚这些研究的结果是否与患者的预后相关，探索其对于ICH患者的意义是一个新兴和活跃的研究领域。
对于入院心电图和肌钙蛋白值的解读在ICH患者中可能具有一定的挑战性，因为这些值的变化可能继发于神经-心源性改变，或归因于真正的心肌缺血，这对ICH患者的早期评估和管理尤为重要。ICH患者早期心电图变化的解读和管理是未来研究的一个新领域。
4.1.2.脑出血诊断及急性病程的神经影像学应用
脑出血发病机制的诊断评估
脑出血发病机制的诊断评估
概要
异质性疾病如小动脉硬化/脂质透明化症、CAA、及血管畸形等均可导致急性脑实质出血。[126]临床医生须明确ICH的病因，因其可能对急性和预防性治疗策略和预后产生较大的影响。年龄小于70岁、非典型高血压相关的脑深部区域ICH的患者，根据年龄分类，每4-7例患者中，就有1例存在潜在的大血管病因(动静脉畸形形成、动脉瘤、硬膜动静脉瘘、海穴瘤和脑静脉血栓形成)。[118]然而在临床实践中，如何、何时以及由谁来探索潜在的大血管病因，存在着很大的异质性。[127]与导管动脉内DSA相比，在高度选择性人群中，ICH后CTA和MRA检测颅内血管畸形的敏感性和特异性>90%。[128]导管动脉内DSA仍是寻找ICH大血管原因的金标准，其作为CT和磁共振血管成像的辅助或替代手段，病因的诊断率最高，适用于（1）年龄小于70岁的脑叶ICH患者；（2）年龄小于45岁的深部或后颅窝ICH患者；（3）45至70岁的深部或后颅窝ICH患者，且没有高血压病史和影像学上的小血管疾病征象；（4）所有存在CT或磁共振证据的大血管病变的ICH患者；（5）原发性IVH患者。[117,118,120,129,130]当临床因素或ICH位置提示可能存在脑静脉血栓形成时，CT或磁共振静脉成像应包括CTA或MRA在内。[131]对于没有明确大血管病因证据的患者，可用MRI寻找疾病标志，如CAA、深穿孔血管病、海绵状畸形、以及恶性肿瘤等。
推荐-具体支持性信息
1. 在DIAGRAM（DIagnostic Angiography to Find Vascular Malformations，诊断性血管造影发现血管畸形）研究中，NCCT和CTA的中位间隔为1天。年龄小于70岁的脑叶ICH患者，或年龄小于45岁的深部/后颅窝ICH患者，或年龄在45-70岁之间的深部/后颅窝ICH患者，如果没有高血压病史，则大血管病因的诊断率为17%。高血压的定义为：有高血压病史，在ICH前服用抗高血压药物，或入院心电图存在左心室肥大的证据。在291名患者中无人出现CTA的并发症。[118]在多变量分析中，较小的年龄、ICH的位置、无小血管疾病的征象（定义为无论是否有症状，基底神经节、丘脑/及前颅窝存在白质病变或腔隙性梗塞）、阳性或不确定的CTA结果，均是潜在的大血管病因存在的独立预测因素。[118]识别大血管病因的预估风险率范围，从51-70岁合并有小血管疾病征象的深部ICH合患者的1%，到18-50岁无小血管疾病征象的脑叶/后颅窝ICH患者的>50%。[117]
2. 孤立性IVH是一种较为罕见的情况。一项单中心的病例系列，10年内纳入39例孤立性IVH患者。30例患者进行了≥1次血管造影检查；23%的患者发现潜在的大血管病因（动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘）。[119]在同一作者所做的系统文献回顾中，16项研究共报告209例孤立性IVH患者。根据研究设计，DSA的阳性率为58%（95% CI，48%-68%），差异较大。年轻患者存在大血管病因的可能性更高，但高血压史、小血管疾病、以及抗凝药物使用对结果不产生影响。目前由于CTA及MRA在这方面的诊断率数据不足，无法确定其是否具有同等的诊断敏感性。[119]
3. 识别存在潜在大血管病变可能性的患者尤为重要，因为动静脉畸形和动脉瘤等病变与潜在的再出血相关，须加以预防。[129,132]除了CTA和MRA上大血管病变的特征表现外，提示影像学表现可包括CT显示血肿边缘血管增大或钙化，或沿血肿静脉引流通路或皮质静脉内硬膜静脉窦高密度征象。[120,129]
4. DIAGRAM研究中的232例CTA检测结果阴性或不确定的患者，103例进行了DSA评估，其中97例患者的MRI/MRA检测结果阴性或不确定。DSA阳性患者占13%，CTA、MRI/ MRA和DSA对大血管病因的诊断率为23%，0.6%的患者出现了DSA并发症，导致永久性后遗症。[118]除DIAGRAM评分外，[117]还开发了简易ICH评分[121]和二级ICH评分，[120,129]以预测ICH大血管病因的概率。这些模型均包含了一组类似的有利于进一步开展检查（CTA、MRI/MRA和DSA）的因子：包括年轻的年龄，脑叶（或小脑）部位，无高血压。脑成像中小血管病变的存在也可能是一个有效变量，与潜在的大血管病因的低可能性相关。[122]在二次ICH推导研究中，女性的性别被认为是预测大血管病变较高可能性预测因子[120]，但在验证研究中却没有相同的发现。[129,133]
5. 对DSA阴性的ICH病因（如CAA、深部穿孔性血管病、海绵状畸形、及恶性肿瘤），MRI和MRA可提供有价值的信息。[123,124]血液敏感的T2*-加权序列应包括检测脑部微出血或浅皮层蛛网膜病变，可有助于相关血管疾病性质和未来ICH风险预后的探讨（9.1.1节，未来ICH风险的预后）。一些三维感光加权序列（如感光加权成像和感光加权血管造影）对某些慢性出血性病变特别敏感。包括对比度增强的T1加权磁共振成像技术，可有助于排除肿瘤或其他潜在的占位性病变，因此，患者通常需在3至6个月后重复检查。在DIAGRAM研究中，CTA和MRI/MRA的中位间隔为46天。联合CTA和MRI/MRA的诊断率为18%。[118]脑出血后CTA和MRA对颅内血管畸形的检测均有较好的敏感性和特异性。[128]然而，目前仍缺乏头对头的比较研究来指导临床医生选择对成像方式的选择。MRI方法的优点是既能发现血管畸形，又对可能存在的非血管性病因提供线索。非增强CT也可用于检测并提示CAA的ICH特征，如蛛网膜下腔延伸或指状突起[134]或所有小血管疾病的特征，如白质低密度。
6. 迅速识别任何潜在的颅内血管畸形（动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、及动脉瘤）和脑静脉血栓非常重要，并对治疗策略和结果产生影响。[118,135]在未经选择的ICH患者中，其存在潜在结构性病变的可能性，可能要低于建议1中所列的高风险类别患者（年龄<70岁的自发性脑叶ICH患者，年龄<45岁的自发性深部/后颅窝ICH患者，或无高血压病史、年龄45-70岁的自发性深部/后颅窝ICH患者）。
7. “原发性”ICH或IVH的概念具有误导性。如果最初没有发现确定的微血管或其他结构性病因，应彻底的反复的查找病因。查找病因的评估方法可包括对并发症风险低的患者进行第二次导管动脉内DSA。在一项针对年龄小于65岁的脑皮层下ICH患者的研究中发现，初次血管造影结果阴性的22名患者接受第二次导管动脉造影，其中4名患者被发现存在动静脉畸形。[125]
知识空白与未来研究方向
在揭示出血潜在病因方面，无创性神经影像学的诊断性能仅在选定的队列中进行了探索。例如，仍然缺乏70岁以上人群的相关数据。
理想情况下，选择患者进行进一步调查的标准不应仅仅基于是否存在血管危险因素，如高血压或糖尿病，因为这些因素很难被明确。在未来的研究中，小血管疾病的标记物（如白质高信号、血管间隙、微出血、和浅表含铁黄素沉积）可以越来越多地被纳入，对具有潜在大血管病变的高或低风险的患者进行分类。
应制定诊断标准并进行验证，以帮助临床医生和研究人员根据出血的病因对ICH患者进行分类诊断。风险因素的存在与否并不能确定或排除特定的ICH病因。未来的诊断标准可能包括基于体液的分子生物标志物或基于影像学的标志物，如β-淀粉样蛋白。[136,137]
应进一步设计针对非特定人群的研究，以探讨DSA是否仍然是ICH患者入院时检测血管畸形的金标准。无创性影像学检查（包括动脉自旋标记或血管壁成像等序列）在未来可能有更大的应用前景。
未来的临床试验可针对特定的诊断策略开展研究，以明确相关策略是否能改善ICH的预后或降低复发风险。
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