脑梗死急性期以血管再通为核心的各种治疗措施，主要是挽救梗死灶周围因缺血性损伤而发生功能异常，但尚未死亡的神经细胞，使其恢复正常并促进神经功能恢复。梗死灶周围这种仍有救治机会的神经组织，一般被认为属于“缺血半暗带（ischemic penumbra）”。缺血半暗带已成为急性脑梗死的关注焦点，其临床评估和治疗受到血管神经病学和相关学科医生的高度重视。然而，目前国内外对急性脑梗死缺血半暗带的临床评估和判定标准并不一致，治疗亦未形成共识。在中国医师协会神经内科医师分会领导下，由脑血管病专委会（学组）组织我国相关领域专家，经全面复习国内外文献，反复讨论后撰写成以下共识，供国内同行在临床实践中评估和治疗急性脑梗死缺血半暗带时参考。本共识推荐意见的推荐强度和证据评定参考《中国脑血管病指南制定方法及应用》的标准。
缺血半暗带的概念及其演变
目前认为，缺血半暗带是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血发生生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。经过长达半个世纪的动物实验和临床研究，尤其随着近年神经影像学技术的快速发展，判定具有临床意义的缺血半暗带已经成为可能，缺血半暗带的概念也逐步趋于一致。
缺血半暗带内存在一系列动态变化的缺血缺氧级联反应。在针对上述病理生理过程，以逆转缺血半暗带为目标的临床研究中，发病早期以恢复血流灌注为主的静脉溶栓或血管内取栓治疗，均取得显著疗效，但通过增加氧供或减少氧耗、以延长缺血半暗带存活时间为目标的治疗策略并未获益。控制性低温可降低缺血半暗带内神经细胞兴奋性和能量需求。
缺血半暗带的临床预测与影响因素
目前尚缺乏单纯凭临床症状或体征变化预判缺血半暗带的确切依据，但脑梗死后急性期神经功能缺失程度和发病时间可能有一定预测价值。
影响缺血半暗带动态变化有以下因素：
①缺血持续时间
②侧支循环代偿能力
③脑血管病危险因素
④伴发疾病和卒中并发症
⑤神经保护干预
缺血半暗带的临床影像学评估
目前认为，PET是评估缺血半暗带的金标准影像学技术，但其设备普及率低，成像成本较高，检查耗时长，在急诊状态下可操作性差，并不能满足快速精准评估缺血半暗带的临床需求。现今常用计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术显示的各种影像学“不匹配”，虽然与PET金标准定义的组织学缺血半暗带不完全等同，但是影像学技术的快速发展已使二者吻合度越来越高，且CT和MRI检查简单易行，普及率高。因此，在临床实践中常采用影像学“不匹配”或者临床症状与影像学“不匹配”，来代替组织学定义的缺血半暗带，并计算缺血半暗带与梗死核心体积比值，进行再灌注治疗前的风险评估和临床预后预测。同时，后处理软件和人工智能后处理系统的不断完善，也使梗死核心和缺血半暗带评估从定性逐渐发展为快速精准定量模式。
4.1基于影像学“不匹配”的评价方法
4.1.1CT模式
脑梗死发生数小时后，CT平扫上可出现豆状核模糊征、岛带征或脑实质低密度征等组织密度改变，这些早期征象常提示为不可逆梗死核心。Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）是一种基于CT平扫量化早期脑梗死征象的方法。ASPECTS已被国内外卒中指南广泛推荐，用于筛选脑梗死急性期可能存在缺血半暗带且适合血管再通治疗的患者。但应注意由于超早期梗死灶在平扫CT上显示率较低，影响了该评分的敏感性。
多模式CT包括CT平扫、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）和CT血管成像（CT angiography，CTA），其中CTP通过评价脑血流动力学改变，能准确反映脑组织血管化程度和血流灌注情况，可同时提供多个脑灌注参数图，包括CBF、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）、残余功能达峰时间（time to maximum of the residual function，Tmax）等，成为急性脑梗死多模式CT检查方案的重要组成部分。
4.1.2MRI模式
MR灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）/DWI“不匹配”和液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）/DWI“不匹配”等方法，可高效完成对缺血半暗带的临床评估。由于DWI高信号结合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图上低信号范围与最终梗死灶的一致性更高，因此在MR模式中，通常以DWI上高信号作为梗死核心，使用CBF/DWI“不匹配”来定性评估缺血半暗带。
FLAIR/DWI“不匹配”是指DWI呈高信号，而FLAIR上相应区域信号改变不明显。严格来说，这不属于缺血半暗带的影像学评价方法，但目前许多研究利用FLAIR/DWI“不匹配”来推测卒中发病时间，指导醒后卒中和不明发病时间的患者进行溶栓治疗。
4.2基于临床症状与影像学“不匹配”的评价方法
不具备多模式影像评估条件时，可通过常规CT/MRI影像学上的梗死核心和临床症状“不匹配”，来初步间接反映缺血半暗带存在，但是阈值的界定仍需进一步验证。
4.3人工智能辅助评估缺血半暗带
人工智能辅助分析软件（RAPID、MIstar、eStroke和F-Stroke等）可协助临床医师快速阅读影像并精准识别急性大动脉闭塞，早期准确计算梗死核心和缺血半暗带体积，与传统CBF/CBV和CBF/DWI“不匹配”的判断模式相比，其优势在于快速、全自动和定量判定，弥补了主观判断的缺陷。
4.4侧支循环评估
急性脑梗死后缺血半暗带与侧支循环密切相关。影像学在急性脑梗死责任血管及侧支循环的评价中具有重要作用，多种脑血管成像技术可直接显示责任血管、初级及部分次级侧支循环。
缺血半暗带的治疗
溶栓或取栓等血管再通治疗是挽救缺血半暗带的主要手段。同时，还需要积极控制高血糖、高体温、高血压或低血压等有害因素，以及治疗肺部感染、尿路感染和心功能不全等伴发疾病，采取包括改善侧支循环等在内的多种措施，延长缺血半暗带存在时间，为逆转缺血半暗带创造条件。
5.1血管再通治疗
5.1.1静脉溶栓治疗
发病时间在4.5h内的急性脑梗死，阿替普酶静脉溶栓可显著改善功能预后，无关年龄及卒中严重程度，且治疗时间越早，获益越大。发病时间超过4.5h或发病时间不明者，采用影像学上缺血灌注/梗死核心“不匹配”筛选可从静脉溶栓中获益的患者。
5.1.2血管内取栓治疗
MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT-PRIME、EXTEND-IA等多项研究相继发现，发病6h内大血管闭塞并经ASPECTS评分或脑灌注成像证实存在缺血半暗带的前循环急性脑梗死，血管内取栓治疗优于标准治疗。
5.2改善侧支循环
5.2.1药物治疗
人尿激肽原酶（尤瑞克林）是从人尿中提取的激肽原酶，可在一定条件下将激肽原转化为血管舒张素与激肽，选择性扩张缺氧和缺血区域的微血管，促进血管内皮功能和抗氧化等作用。
他汀类药物治疗是脑梗死后侧支循环开放的独立影响因素，卒中发作前就使用他汀类药物的患者，血管侧支的开放程度较非他汀治疗组高。
5.2.2血压调控
约70%缺血性脑卒中在急性期存在血压升高，过高的血压可能导致过度灌注和颅内压急剧升高，加剧缺血再灌注损伤，但早期是否降压以及如何降压尚缺乏可靠证据。
5.3抗血小板及抗凝治疗
缺血诱导的炎性反应对缺血半暗带组织转归不利，抗血小板及抗凝治疗除直接抗栓外，尚具有一定的抗炎作用。
5.4神经保护剂
作用于缺血后病理损伤机制的神经保护剂，理论上可阻断脑缺血级联反应、延长缺血半暗带存活时间，但既往对于神经保护剂的临床研究结论并不一致，且缺乏涉及改善缺血半暗带本身的评估。
展 望
缺血半暗带与神经功能缺失加重和恢复密切相关，如果没有及时恢复血流，可出现不可逆损害而使梗死核心扩大，因此，急性脑梗死治疗的主要目的在于挽救缺血半暗带，其治疗重点则在于早期开通闭塞血管、保护和开放侧支循环和保护缺血神经组织等。为此，需要准确识别缺血半暗带，判断梗死核心扩大的风险，尽管PET显示的CMRO2和CBF之间的差异仍为评估缺血半暗带的金标准，但临床难以急诊使用和推广，而基于CT或MRI等影像学技术的缺血灌注/梗死核心“不匹配”，已经成为评估缺血半暗带简单而快速的方法，并能指导临床救治。未来随着诊断和治疗手段的进步，将有更加快速、准确、有效的方法以评估和挽救缺血半暗带，改善急性脑梗死的预后。
文献出处：Chin J Nerv Ment Dis Vol.47，No.6 June 2021
