男，60岁，外伤（自行驶电动车上跌落，后枕部着地）致头痛1小时入院。查体：右侧枕部头皮血肿，神志清楚，瞳孔光反射灵敏，四肢肌力正常。

入院CT提示：右侧颞枕骨缝增宽，颅内积气、硬膜下血肿。额叶可疑挫裂伤。

入院后重症监护，阵痛、止血等对症处理。

入院6小时复查CT提示双侧额叶脑挫裂伤，左侧为著，迟发脑内血肿，左侧侧脑室前脚受压明显，右侧硬膜下血肿较前增多。

手术指征：1.额叶挫裂伤并血肿量>30ml，2.侧脑室额角明显受压。患者意识障碍无加重，但考虑中央型脑疝风险，与家属沟通病情后急诊手术。

依据CT大致判断额窦位置，并做标记。

术前设计切口，自额颧点平面发际内，弧形向上、前，跨中线1-2cm至对侧额部发迹内。

术中仰卧位，头抬高约15°

剥离骨膜及颞浅筋膜浅层，暴露关键孔（蓝色箭头），颞肌不切开，颞上线颞肌保留（绿色线）。

骨孔：1.关键孔；2.关键孔水平中线内侧1cm；3.2孔向后5cm；4.1孔向后5cm。为避开额窦，1孔2孔沿内侧铣开，鉴于本人经验水平不足，为避开上矢状窦，2孔3孔亦沿内侧铣开；1孔4孔沿颞上线避开颞肌铣开。

十字剪开硬脑膜，颅内压力较高，梯度减压，术中清除血肿及挫伤坏死脑组织，彻底止血，颅压降低，颅骨还纳，三点固定（图像未留取）。

术后第1天复查，挫伤脑组织及血肿基本清除，右侧硬膜下血肿无增多。

术后第3天

住院期间，患者精神症状，间断烦躁，对症处理；口服丙戊酸钠预防癫痫，余常规处理。病情恢复可，神志清，肢体活动正常。

思考

术中额窦未开放，但眉弓上缘螺钉固定时落空感，考虑前骨缘与窦临近，螺钉尖端进入额窦，术后CT得到证实。为总结经验，避免窦开放，利用3D Slicer重建颅骨。

1.术前根据CT大致判断额窦位置及是否发达，额窦多位于眉弓，为避免额窦开放，骨瓣前缘在眉弓上缘可形成一弧度，额叶挫裂伤非减压开颅时，不必严格彻底暴露前颅底。

本人经验有限，定有不足之处，望批评指正。