双侧椎动脉闭临床不常见，但容易引起后循环缺血导致头晕、梗塞等。部分优势侧闭塞而对侧发育不良，也可以引起严重缺血事件。枕动脉-椎动脉搭桥，可以在不需要开颅的情况下，实现颅外-颅内血运重建，改善后循环缺血。

这是一个中年男性，头晕起病，外院MR提示后循环的多发梗塞！

MRA提示左侧椎动脉闭塞，右侧发育不良，颅内段重度狭窄。

DSA造影看到左侧椎动脉V3段通过颈深动脉的肌支吻合代偿供血，但显影一般。

前循环造影提示以后交通开放，向后循环代偿。

右侧ICA主要代偿右侧大脑后动脉。

右侧椎动脉非优势，颅内段发育不良。

外院曾尝试开通，因起始部完全闭塞，不成功！

入院后的CTA确认闭塞，右侧VA发育不良！

灌注CT提示后循环低灌注。患者头晕症状明显，手术意愿强烈，同时由于先前介入开通不成功的影响，排斥包括复合手术在内的介入治疗。在了解了枕动脉-椎动脉搭桥不需要开颅后，当即同意！

左侧V4段显影，但V3段会不会随着时间推移形成血栓？（距离外院治疗已经2个月）如果闭塞的话，OA-V3搭桥的方案可能就行不通了！替代方案为枕下开颅，OA-PICA bypass！

全麻后采取右侧卧为，牵拉同侧肩膀，舒展开左侧枕下区域。

Step1，枕动脉暴露！由远及近，逐渐暴露皮下段（subcutaneous segment）、移行段（ transitional segmaent）及肌间段（intramuscular segment）。

Step 2, 枕动脉获取。全程暴露后，利用针式单极，干净利落的将OA游离，皮筋牵开远离操作术野，罂粟碱棉片包裹备用。

Step3，枕下三角暴露。将头夹肌从上项线切开后，就暴露下外侧方由头后大直肌、上斜肌及下斜肌（未暴露）组成的枕下三角。开始趟雷之间，先暴露寰椎后弓，触摸椎动脉沟位置，以定位椎动脉！

Step4，V3暴露！再次明确椎动脉沟后，基本了解椎动脉位置。再利用组织剪锐性分离枕下三角内的脂肪组织，暴露深部椎动脉及椎旁静脉丛！在椎旁的静脉丛完整呈现出来的时候，发自内心的赞叹造物主的伟大，于细微处现绝妙之美景。现仍能回味当时的心境，就如同夏日炎炎之时获得了一串美味的葡萄！当然，再美之物还是得抛开，因为深藏其中的椎动脉，才是终极宝藏！电凝后剪开，暴露椎动脉V3段，备用！（术中在暴露后进行了ICG造影，证实V3管腔通畅，不需要备用方案进行开颅）

Step 5，OA-V3 bypass。枕动脉标准的外膜修剪，鱼嘴样成形。引入术野。椎动脉临时阻断，切开。端侧吻合......其实这一段的工作倒是不难，毕竟血管粗大，管壁结实，8-0的缝合线缝起来扎实有力！吻合完成后，ICG造影确认通畅 。

逐层缝合关闭枕下肌群！

术后DWI未见新发梗塞。

后循环灌注改善！

复查DSA造影，提示桥血管通畅，后循环血流明显改善！

三维重建，提示骨性结构完好，OA-V3桥血管通畅，吻合口无狭窄。超声提示血流量33ml/min。

患者恢复顺利，如期出院！电话随访，头晕症状明显改善。

算来这是第三例OA-V3搭桥，作为椎动脉闭塞治疗的重要武器之一，可以有效解决临床问题。不需要开颅，掌握了枕下肌群及枕下三角的解剖特点后，就可以按部就班的完成标准的端侧吻合！

从case1到case3，逐渐改进的在于3点：

①体位相同，但头钉、头架的使用使得枕下的操作术野更舒展，利于操作！（case1当时仅仅用了头托，严重影响了术野的暴露）

②切口由拐杖形改为曲棍球形。虽然最终吻合的部位在外测方的枕下三角，但中线部位肌肉的切开，特别是头半棘肌的切开，非常好的显露了其下方的头后大直肌，利于枕下三角结构的清晰辨认，同时增加了后续吻合的操作空间。

③椎旁静脉丛的处理：枕下三角暴露清晰后，脂肪组织采用组织剪进行分离（类似于CEA操作），避免椎旁静脉的过早损伤。再从V3的近心端开始，从动脉-静脉之间的腔隙逐渐电凝-剪开，可以非常从容的暴露好V3。

虽然临床应用不会很多，但这三个病例还是给我带来了久违的享受手术的感觉！一直秉持这科室把每一台手术做成精品的理念，但随着类似手术的不断重复，边际效应（marginal effect）不可避免的会到来。在治愈疾病的同时，也感谢这三位患者给我带来的快乐！

同时也感谢科室给了我们年轻医生非常好的成长平台，有老大的支持（case1的鼓励和指导，是成功的重要因素，带有了case2和case3）！非常感谢兄弟科室的尹教授和小齐同学，case1来源于他们的推荐！

希望大家继续支持我们的脑血运重建事业！谢谢！^_^

References: