患者SHD，男性，89岁，因左侧肢体活动不灵，言语不利5天，加重2天入院。患者于5天前无诱因出现左侧肢体活动不灵，表现为左上肢抬举费力，左下肢站立不稳，伴言语发板，左侧肢体抖动，当时未住院。次日患者上诉症状逐渐缓解。2天前患者上诉症状逐渐加重，为进一步治疗来院。入院时头颅CT示右侧放射冠区腔隙性脑梗死。
查体：血压130/80mmHg，心肺未见异常。神清，言语笨拙，吐字不清。左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，双侧病理征（-）。NIHSS评分：6分。
诊断：
脑梗死（大动脉粥样硬化性，低灌注/栓子清除率下降）
病情分析：
患者临床表现为左侧肢体无力，成发作性，波动性进展，考虑大血管病变，给予双联抗血小板及强化他汀治疗后积极完善相关血管检查。
彩超提示：右侧颈内动脉起始部狭窄，估测血管直径狭窄率90%，局部峰值流速＞500cm/s。
核磁提示：右侧额顶叶多发新近梗死，右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉未见显示，考虑狭窄或闭塞。
DWI示右侧额顶叶多发梗死，符合低灌注表现。
MRA示右侧颈内动脉系统显影不良。
结合患者病史，临床表现及辅助检查，目前明确诊断为脑梗死，病因系右侧颈内动脉极重度狭窄导致右侧半球低灌注。虽经药物治疗患者症状稳定，但后期发生血管闭塞或栓子脱落风险极大，向患者家属详细说明后，患者家属要求进一步行脑血管造影检查，同意行支架成形术呢。
右侧股动脉穿刺后显示双侧股髂动脉严重迂曲，路径不良，动脉硬化。
造影显示右侧颈内动脉起始部线性狭窄，颅内段血流缓慢。
患者高龄，入路迂曲，建立路径困难，向患者家属详细交代手术风险，建议可行CEA治疗。但患者家属商议后拒绝CEA，要求尝试CAS。在与患者家属充分沟通知情基础上，虽更换左侧股动脉穿刺，建立治疗路径。
利用交换+同轴技术，将8F导引导管顺利到位，明确血管狭窄程度及颅内血流情况。
微导丝携2/20球囊，顺利通过病变，6atm预扩后交换入远端保护伞后再行4/30球囊扩张。扩张后见狭窄减轻，但局部斑块破裂伴局部夹层。
9/40Wallstent支架定位后释放，见狭窄解除，颅内血流恢复
颅内血流好，未见栓塞。
颅内血流好，未见栓塞。
斜位造影见支架贴壁良好，无明显残余狭窄，顺利回收保护伞。
术前，术后对比
术后即刻患者无不适，生命体征平稳，安全返回病房，给予控制血压在120/70mmHg水平，预防高灌注损伤。
术者体会：
1、患者临床表现及辅助检查提示患者系大血管病变，罪犯血管为右侧颈内动脉次全闭塞所致，后经脑血管造影明确呢。
2、患者双股髂动脉严重迂曲，建立路径困难，手术存在风险，腔外CEA其实是一种更好的选择！但患者高龄，颅内缺血，全麻手术也存在一定风险！后经左侧股动脉建立路径，在硬交换导丝支撑下同轴技术，顺利将导引导管到位！
3、右侧颈内动脉起始部线性狭窄，次全闭塞，导丝能否顺利通过病变是手术的难点，术者在小球囊辅助下顺利通过病变，并跟进小球囊进行预扩张，为后继保护伞到位打下坚实基础。
4、本例患者存在术后高灌注的风险，术后需要严密观察病情，积极控制血压。
