破裂感染性颅内动脉瘤的死亡率高达80%。液体栓塞技术展现了良好的疗效和预后。但是如果载瘤动脉同时给其它大面积脑组织供血，闭塞之后会带来神经功能副损伤。我们应用弹簧圈栓塞联合血流导向装置治疗一个破裂的儿童感染性左侧大脑中动脉瘤患者，现汇报如下。这类血流导向装置采用磷酸胆碱涂层，旨在减少血栓栓塞并发症。
病例介绍
患儿10岁，女，主诉”头痛、嗜睡和发烧7天“。头颅MRI示左侧外侧裂、岛叶周围脓肿，感染源为副鼻窦炎（图1）。患儿接受广谱抗生素治疗，并接受两次内窥镜鼻窦手术和两次立体定向脓肿引流手术。细菌培养显示金黄色葡萄球菌和链球菌的生长。在住院的第18天，她突发左侧脑实质内出血伴小脑幕切迹疝，遂行急诊血肿清除和左侧颅骨去骨瓣减压术。 
术后CTA发现左侧MCA动脉瘤累及M1段。进一步行DSA示左侧M1段的2个感染性脑动脉(图2)，远端动脉瘤大小为1.6*0.9mm，近端动脉瘤大小为4.05*4.28mm。近端动脉瘤行急诊弹簧圈栓塞术。随后将导管置入脓肿腔行抗生素冲洗。拔除脓肿腔引流管后，她开始每天服用325mg阿司匹林和37.5mg氯吡格雷。5天后转入神经介入中心行感染性脑动脉瘤PED栓塞术。左侧MCA近端颞前动脉以远动脉管径1.51mm，病变以远M2分支主干动脉管径1.59mm，两点之间距离大约17.3mm，在目标位置植入2.5*14mm PED-Shield一枚，避开颞前动脉开口（图3）。术后MRI及造影显示无血栓栓塞等并发症。术后继续口服抗生素6周，及双联抗血小板药物。复查MRI显示颅内感染情况好转，颅内动脉瘤未见显影，无其它梗塞事件。术后4个月MRI显示颅内感染治愈，6个月造影示血管重构未见动脉瘤复发（图4）。
讨论
感染性动脉瘤目前尚没有统一的标准化治疗。小型未破裂感染性动脉瘤，如果血管造影随访瘤体未见生长，可以先用抗生素治疗。手术或血管内介入治疗时需要着重考虑动脉瘤破裂状态、颅内血肿、功能区等问题。由于感染性动脉瘤就像假性动脉瘤一样形态不规则、易碎性和载瘤动脉微结构的破坏，外科手术治疗充满挑战。我们在动脉瘤累及功能区时考虑开放性手术，必须注意术中动脉瘤和血管操作时可能导致灾难性出血。由于病人接受了多次手术，这都增加蛛网膜下腔的粘连，组织变得更加脆弱易碎。血管内治疗是更受欢迎的治疗方式，通过闭塞载瘤动脉而不是直接动脉瘤栓塞。受累动脉所供应皮层区域的功能在闭塞载瘤动脉是需要特别关注。尽管缺乏有效证据，支架辅助弹簧圈栓塞或单独支架置入治疗感染动脉瘤已经被有效的应用于感染性动脉瘤的治疗。血流导向装置治疗囊状动脉瘤已被证明安全有效，但少有报道用于感染性脑动脉瘤。Appleboom等首次报道应用血流导向装置治疗抗生素应用后仍增大的右侧颈内动脉海绵窦段大动脉瘤。Kobets等报道应用套叠PED治疗1例颈内动脉海绵窦段大的感染动脉瘤，患者临床症状改善，随访造影动脉瘤闭塞。血流导向装置治疗的关键优势在于保留载瘤动脉和支架内形成“新内膜”。尽管目前还没有支架相关感染的报道，但在使用植入式技术治疗感染性疾病时，这是一个重要的考虑因素。此外，双重抗血小板治疗的必要性、病变延迟破裂的可能性和血栓栓塞并发症是重要的注意事项。对支架固有致栓性的关注促进了磷酸胆碱涂层PED的问世，利用磷酸胆碱表面修饰，降低血栓形成可能，加快内皮细胞的生长。在一项未破裂颅内动脉瘤的前瞻性多中心临床试验治疗中已经证明了该技术的短期安全性。Girdhar等人在体外人体流动模型中分析血流导向装置Pipeline flex、Pipeline shield和FRED的致栓性，并证明Pipeline shield 比其他装置产生凝血酶-抗凝血酶复合物和β-血栓球蛋白水平更低。Lenz Habijan等研究了两种亲水性聚合物涂层，并证明与无涂层相比，镍钛表面上的血小板粘附显著减少。Martinez Moreno等证实在犬模型中，抗血栓亲水性涂层具有生物相容性而无急性炎症现象。该报道是首次用Pipeline shield应用于治疗儿童感染性脑动脉瘤，结果证实PED-Shield装置可以用于破裂假动脉瘤。但目前缺乏抗血小板药物对儿童终生用药的影响，需要进一步研究证实。译者介绍
参考文献
