患者男性，58岁，主因“突发意识不清3小时”入院。既往高血压病史，血压控制不佳。
头CT提示小脑出血破入四脑室。患者自主呼吸差，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸。交代病情后家属不同意开颅手术，遂予以床旁行侧脑室引流。生命体征尚平稳。
2日后家属决定手术治疗。

术前CT

术前CT

手术体位及切口

手术示意图

开颅时充分打开枕骨大孔后缘，Y形剪开硬膜，显露小脑扁桃体、蚓部及小脑半球的内侧面。

打开扁桃体蚓垂裂及扁桃体延髓裂，沿小脑扁桃体内侧缘与蚓垂之间的界面进行分离，向外侧牵拉扁桃体，同时向内牵开蚓垂，暴露脉络组织及下髓帆。

进一步分离下髓帆即可达四脑室底部（该例手术此时已进入血肿腔），吸除血肿后术野可见血性脑脊液流出。创面覆盖止血纱，手术结束关颅。

术后CT

术后CT

术后患者刺痛可睁眼，四肢自主活动，自主呼吸良好可撤离呼吸机。呛咳吞咽仍稍差，继续保留气管插管。

手术体会：术前手术思路是按膜髓帆入路设计的（不知道自己理解的对不对），因为经验不足，所以选择了自己习惯的俯卧位手术，但感觉术中操作有诸多不便，术中需要极大程度的头低位才能达到显露效果，这就需要护士不断调整床头，而长时间的头低位也不利于静脉回流，增加术区出血风险。如果再有类似病例，我可能会选择尝试一下侧俯卧位。