四川省人民医院神经外科三病区
冯金周 刘发健 张孙鑫
侧脑室后角区病灶，根据病灶大小可以向上突破脑室进入顶叶，向下可突入脑室三角区甚至丘脑。侧脑室后角区手术入路，根据病灶波及范围可以选择经额叶侧脑室入路、颞中回后方入路、胼胝体后方入路、顶上小叶间沟入路、侧脑室三角区入路等。以功能损伤最小且利于手术操作为原则。
病例基本情况：72岁男性，以头痛伴右侧肢体乏力和感觉麻木3天入院。查体：T 36.7°C，P 56次/分，R 20次/分，BP 165/92mmHg，神志恍惚，语言表达不能，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，刺痛反应差；左侧肢体肌力正常。
入院影像资料：头部CT显示左侧脑室后角区和顶叶出血，顶叶水肿明显。头部MR增强病灶环形强化，波及丘脑后份和三角区。CTA排除血管畸形。
CT报告：左顶叶血肿破入脑室
MR报告：左侧脑室后角和顶叶占位并出血
胸部CT显示右肺上叶小病灶，边缘不规则
入院诊断：左侧脑室后角占位病变，瘤卒中
治疗方案：直接手术切除颅内病灶，明确病理清除血肿促进肢体功能恢复，备选方案肺部穿刺活检明确肺部病理，颅内病灶不处理。病人家属选择手术。考虑到病灶小，质地软，和脑室有关，可以采用神经内镜手术，走顶上小叶间沟入路，术中利用神经导航引导内镜准确到达病灶。
手术设备支持：术中导航，神经内镜，电生理监测
左颞顶区形成小骨瓣，在导航引导下经顶上小叶间沟穿刺抽出积血，沿穿刺道扩张后植入导筒，内镜下操作切除病灶，病灶为红褐色质地软血供丰富，来源于脉络丛动脉，沿血肿进入顶叶清除积血。
切除病灶
处理供血并清除血肿
术后6小时复查头CT与术前对比
术后3天磁共振增强，病灶切除
术后病理报告继发肿瘤，考虑肺癌，等待组化。患者手术后清醒，语言正常，右侧肢体力三天后有明显恢复。等待组化和基因检测结果选择后续治疗。
体会：对于深部病灶，尤其和脑室相关的，质地软，选择神经内镜经导筒入路切除病灶，可以大大减少对脑组织损伤。顶上小叶入路优势在于和病灶上下轴有较小的夹角，容易处理病灶，且术中可以对供血管进行可靠止血。但是此入路也容易迷失方向，有条件可采用术中导航，或者术中B超，也可以打印3D定位导板来弥补。
