近期我科开展新型激光定位系统手术数例，体会到新型定位技术的精准性和便利性。其中一例基层医院漏诊病例很有代表性，向同道汇报，希望引起重视。

     12岁男孩，5月5日因突发头痛头晕在当地县医院就诊，CT显示为右侧丘脑出血破入脑室，行侧脑室外引流后转地区医院，地区医院行DSA检查未见明显血管畸形，综合治疗后好转出院。

当地CT，未行核磁共振检查，DSA阴性。

6月4日再头痛头晕2天，县医院头部CT显示右侧丘脑再次出血，转我院就治，急诊CT考虑右侧丘脑病变合并出血并破入脑室。

术前

CT提示右侧丘脑病变合并出血，脑积水。

     患儿入院精神状态差，GCS评分15分，双侧瞳孔光反应迟钝，四肢肌力可，病理征阴性，外生殖器提前发育。

甲胎蛋白显著增高

hCG略增高

磁共振报松果体生殖细胞瘤可能性大，其实右侧丘脑基本累及。

磁共振T1相

T2相

增强轴位

增强矢状位

增强冠状位

DSA可疑丘脑部位肿瘤染色。

      患者11号开始病情加重，陷入昏睡状态，加强脱水后好转，与家属沟通后，决定12日全麻下行新型激光定位丘脑病变活检加侧脑室外引流术。经研究病变和脑室关系，决定经左侧侧脑室额角穿刺右侧丘脑病变，术中使用12F引流管多次穿刺肿瘤获取足够标本送检，将引流管保留原位，术后复查位置满意后将引流管退入侧脑室起到引流作用。

术前规划，因为脑室扩大，由对侧额角进侧脑室过透明隔直接进去肿瘤对脑组织损伤最小。

靶点及其在该平面坐标

选择左侧额角穿刺点外侧进入。

正侧位激光在靶点平面对准靶心，旋转过额角外侧头皮穿刺点得到穿刺方向。

规划器记录穿刺方向确定深度。

撤除定位装置，常规消毒铺单准备手术。

导向器引导12引流管进入侧脑室

引流管两个侧孔进入肿瘤，脑脊液停止外流可进行抽吸肿瘤。

第一次抽吸标本，为血性胶冻状物质，较易抽出。

收集标本后准备第二次穿刺抽吸。

两次抽吸收集足够标本，将引流管原位置入，待术后复查CT确定位置后退入侧脑室引流脑脊液。

术后复查置管良好，无新发出血。

矢状位见引流管进入额角后全程通过侧脑室进入病变。

重建术后CT影像，达到术前设计。

     患者术后意识改善，但17号下午突发意识障碍，深昏迷，双侧瞳孔散大，复查CT显示病变再次出血且出血量大。家属理解病情放弃治疗。

病理为高度恶性的卵黄囊瘤

讨论

一、青少年自发性脑出血大部分是由于各种脑血管病如动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病等引起。医生的诊断思路容易局限在脑血管病种。本例患儿第一次出血在当地县、地区两级医院均倾向脑血管病进行相关检查，未能完善磁共振避免漏诊，殊为可惜。造成自发性出血的原因很多，脑血管病、肿瘤卒中、血液系统疾病等等都有可能。

二、手术考虑：本例患者松果体区和右侧丘脑完全受累，且合并出血，极易引起梗阻性脑积水迅速加重病情。手术目的有：1、完善病理检查，如果是对放化疗敏感的肿瘤类型有可能为患儿创造放化疗机会，2、同步完成侧脑室外引流。

三、入路考虑：丘脑病变由于其部位特殊，传统开颅手术，无论是经侧裂-岛叶入路、外侧裂与角回入路、三角区入路或者颞叶造瘘手术，手术路径均会不同程度破坏内囊等重要部位的神经传导束，加重病人术后神经功能障碍；加之丘脑供血动脉穿支复杂，位置深，止血困难，术后再出血概率大，且脑室内血肿也难以清除满意。本例患者脑室明显扩大，使对侧额角穿刺，经左侧侧脑室→透明隔→右侧侧脑室→丘脑相对合理，这个入路对脑组织损伤最小，但是对定位技术要求较高。

四、国家卫健委最近发布的《儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范（2021年版）》对生殖细胞瘤这个并不少见的病种提出了指导性意见，这是至今最权威的文献，这里不再赘述。