黄石市中心医院神经外科
姚益群 胡胜 石新东 陈超 谢元润 王汉华
通过纵裂这个自然间隙操作有诸多优点，比如最大限度的降低了对脑组织的牵拉和侵犯。但缘于此操作通道深在而狭窄，该区域的手术充满了技术挑战。这个入路居于冠状缝周围（进行前纵裂入路时）或位于中央小叶的后方（进行顶上纵裂入路时），以保护冠状缝后3-4 cm处的躯体感觉运动皮质和众多矢状窦旁优势静脉。如果牺牲大的矢状窦旁桥静脉可能会导致静脉性脑梗死和偏瘫。
先看看血管走形图
前纵裂动脉瘤夹闭，这个是平诊病人，体检发现A3动脉瘤。所以术前检查资料啥都有，很齐全
开颅动脉瘤夹闭术后患者安全出院
这病人，是我们医院职工的亲戚，当时是带着气管插管直接从急诊科送到我们科室的，没做CTA，直接到手术室探查手术，手术很成功，患者术后恢复很满意，目前在正常上班，语言功能居然也没有影响！此病人，我是先清左侧额叶血肿，再术中探查，成功夹闭动脉瘤，最后放的右侧脑室引流管，现在想想，还是挺侥幸的。万一脑室引流管没有置入进去怎么办？但是当时，我的确有术前预案，我想了想，术后脑室应该会复位，既然脑室会复位，那就按照正常程序穿刺，肯定也能置入脑室引流管。结果与我所愿。
可见动脉瘤
夹闭动脉瘤
术后多次复查CTA，显示动脉瘤消失。未见其他血管异常
术后行了颅骨修补术
患者还可以正常爬山。
出院前在科室走廊行走，无需人扶持
纵裂入路，可夹闭胼周或者胼缘动脉瘤。由于病例不多，术中容易迷路，找不到动脉瘤，有时动脉瘤藏在脑组织里。需要熟悉解剖，术前自己阅片，定位。如果是前段的动脉瘤胼周或者胼缘动脉瘤，其中骨瓣后需过冠状缝，骨瓣2/3在冠状缝前部。
有了第一个病例，就会来第二个病例，第三个病例，第四个病例。。。。。。。，侥幸，侥幸，患者术后，经过康复，生活都能自理
•很多时候，有准备后，有第一例病人，就有第二例病人。。。。。胼周或者胼缘动脉瘤又来了！！！
很多时候，有准备后，有第一例病人，就有第二例病人。
胼周或者胼缘动脉瘤又来了！！！
居然没有脑积水！
多次复查CTA,显示动脉瘤夹闭完全
出院时，患者无需人扶持，自我行走，生活基本自理。
有技术，有储备，那就这么巧，胼周动脉瘤又被我碰到了！其实此人当时我不想去骨瓣，但是患者家属有人不同意手术，在神经内科拖到好几天后昏迷了，才有人决定必须手术。术前发现血肿和动脉瘤无关，而且是两个不同的部位，考虑到技术和患者术后利弊问题，我决定，一次开颅清除血肿并夹闭动脉瘤。
术中其实留给术者的操作空间很小，一个动脉瘤夹钳的1.5CM空间。而且离皮层深约5-6厘米，附近皮层回流的静脉血管粗大，稍稍牵拉，静脉就渗血不止，。术后患者生活完全自理，3个月后。步行入院行颅骨修补术。
清除血肿，夹闭动脉瘤。其实可操作空间很小，动脉瘤夹钳都不好进入。
动脉瘤夹闭+血肿清除视频
当然，还有些需要纵裂入路的肿瘤，长在大脑镰或者需要切开胼胝体进入脑室的肿瘤。
术后患者虽然神志正常，但是呼吸无力，有呼吸暂停明显，需在ICU带呼吸机辅助呼吸3天后，才正常。后期患者生活完全自理，什么原因？可能于静脉窦回流或者皮层血流重新分布有关，也可能和麻醉药品代谢慢有关。术后3个月复查磁共振，显示肿瘤切除满意，无肿瘤残留，无癫痫发作。
术后3个月复查磁共振，显示肿瘤切除满意，无肿瘤残留
巨大海绵状血管瘤并出血，患者其实几年前就发现海绵状血管瘤，时有癫痫发作，多家医院就诊，由于部位太深，一直不敢手术，此次肿瘤卒中出血明显加重，昏迷，癫痫频繁发作，即使昏迷，在我科住院，患者家属一直纠结好多天，他们家有人是学医的，最后拍板才决定手术。为什么没做磁共振?做不了，患者烦躁不配合，我也怕做磁共振时间太长，发个癫痫或者昏迷在磁共振机子上，还可能发现不了。没发病前，患者自己也好像无所谓，以往检查的磁共振，CT资料，患者自己一把火烧了。
术中电生理检测，提示运动感觉功能波形无异常。
2-6住院，2-8才决定手术，我思考了好久，决定不去骨瓣，患者术后生活完全自理，出院时，他自己还在我们科室门口留影，后期复查显示血肿清除满意，肿瘤无残留强化。
纵裂入路海绵状血管瘤切除，可见室间孔（手术视频）
这么小的肿瘤，如果定位不准确，术中你可能找不到肿瘤！千万不能再脑组织里一通乱翻乱找！术前要充分考虑到，肿瘤的正上方可能是粗大的引流静脉，这时需调整思路，避开静脉斜着进入纵裂！
术后患者自己来院复查，显示肿瘤切除满意
其实纵裂里，可见空间就半块棉片大小，大脑表面的静脉纵横交错。（手术视频）
像这种和矢状窦关系很是密切的脑膜瘤更不好做！首先术前，阅片，考虑肿瘤位于大脑表面，开颅后，发现大脑表面，未见肿瘤，而且大脑表面各种引流静脉纵横交错。仔细考虑后，分开纵裂，在纵裂里，距离脑皮层约1.5厘米的地方，发现肿瘤。而且矢状窦因为肿瘤前后分离了，损伤任何静脉，后果将是灾难性！术中牵拉肿瘤引流到矢状窦的静脉，松开后，发现静脉充盈欠佳，间断放松牵拉。术后患者一度头痛加重。复查CT。颅内无明显出血以及梗塞，体温正常，颈项软。升级抗生素，头痛无缓解，当机立断，给于低分子肝素，每天一次，第二天头痛居然消失了。高度怀疑术区，静脉回流缓慢所致。
术后3个月复查磁共振，显示肿瘤切除满意。
自己在科室要经常练习显微操作，比如剪橘子。比如用10-0的线缝合鸡翅膀血管。练习目的，是更好实战手术，降低自己手生理性震颤的幅度！
头发丝的直径是相当于7-0的线（直径约0.05毫米），10-0的线直径约0.02毫米。
剪桔子瓣视频
缝鸡翅膀血管视频
