病史：患者52岁，男性； 患者以“突发意识不清4小时”入院。 入院查体：体温 37.5℃ 脉搏 102次/分 呼吸 24次/分 血压187/110mmHg，患者意识昏迷GCS评分5分。呼吸深快，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。四肢肌张力明显增高，肌力检查不配合。生理反射减弱，Babinski征（+)。

 初步诊断：1.脑干出血(桥脑) 2.右侧基底节出血 3..高血压病3级（极高危） 

治疗方案：后正中膜帆入路联合脑室钻孔外引流术

《原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识》

    原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%-10%，最常见部位发生在桥脑，致死率高达47%-80%，责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。因受损结构特殊，残存功能有限。通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。

    最新全球疾病负担研究（Global burden of disease study，GBD）显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。卒中患者平均发病年龄：发达国家约75岁，我国为65岁左右，而脑干出血更趋年轻化，国外报道多为40-60岁。国内报告的一组患者，平均年龄为49.9岁，男性多于女性。

    患者的30天病死率在47%-80%，出血部位和出血量不同，病死率亦有差异。存活患者中，绝大多数遗留严重神经功能障碍。

    保守治疗适用于轻症，但对多数重症患者价值有限。部分直视下清除与穿刺抽吸手术提高了重症患者存活和苏醒概率，缩短ICU住院时间，显示出费效比优势，但技术规范和准入制度亟待完善。

    外科治疗应遵循以下原则：（1）手术有助于提高存活率和苏醒概率，但多数存活患者生活自理能力差，中长期所需康复与护理成本高，应客观知情告知；（2）由于血肿累及的结构特殊，对技术熟练程度、软硬件设备条件及围手术期管理均有较高要求。在做好生命体征支持的前提下，应尽早将患者转送至有条件的医院进行外科干预；（3）手术方式可结合实际情况，优先选择立体定向精准抽吸术；直视下容易暴露的血肿也可考虑选择颅底入路显微镜下血肿清除术。

   手术指征：血肿体积≥5 ml，GCS≤7分，或血肿体积3~5 ml，保守至起病72 h以上仍GCS≤5分，或并发急性脑积水，同时家属有强烈手术意愿者。其中年龄<65岁，偏侧出血患者，可能从手术中获益更多。累及双侧的弥漫性出血预后不佳，应充分告知家属。GCS 3分、生命体征不稳定，属于手术禁忌。