提示
前言
神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。从483期开始将刊发“第二轮神经肿瘤系列”，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。
病例简介
患者，女性，18岁，因“头晕2月”入院。
患者于2月前在家中无明显诱因下出现头晕，伴有恶心呕吐一次，呕吐胃内容物，当时无听力下降，无视物模糊等不适，至社区医院就诊，予对症支持治疗未好转，至当地医院查MR提示小脑占位，遂转至我院治疗。
患者既往身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无烟酒不良嗜好。
入院查体：神志清，精神可，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm，颈软。四肢肌力5级，肌张力正常。
诊疗经过
患者入院完善术前检查，头颅CT提示：右侧小脑半球-枕叶混杂密度肿块，大小约71*37mm，内见钙化，邻近颅骨骨质破坏、变薄，第四脑室受压（图1、图2）。进一步完善头颅增强MRI提示右侧颞枕部占位，脑外起源考虑，软骨肉瘤可能，血管瘤型脑膜瘤或血管瘤待排（图3）。
图1. 头颅CT影像，见右侧小脑半球-枕叶混杂密度肿块，大小约71*37mm，内见钙化。
图2. 头颅CT骨窗像，见肿块邻近颅骨骨质破坏、变薄。
图3. 头颅增强MRI图像，见右侧颞枕部混杂长T1长T2信号肿块，大小约60*37mm，T1WI为低信号影，T2WI为高信号影，内见线样低信号影，增强后病变不均匀渐进性强化，临近脑实质及脑室系统受压，侧脑室和三脑室扩张积水。
经科室讨论后，建议手术切除肿瘤，解除占位效应，并明确肿瘤病理。在充分告知患者家属病情及治疗方案后，取右侧小脑“L型“入路行“右侧小脑病损切除术”。术中见：肿瘤灰白色，质地韧，内含骨片，侵犯颅骨及乳突，血供中等。肿瘤与小脑脑膜黏连，脑膜相对完整。术中冰冻见异型梭形细胞及粘液样背景，考虑为肿瘤。予全切，手术顺利。
病理结果
术后常规病理提示：肿瘤，良性或交界性可能性大，间叶源性或软骨源性肿瘤可能性大，难除外软骨粘液样纤维瘤（图4）。
图4. 术后常规病理结果。
病理科讨论意见：结合该年轻患者的临床表现、影像特征及常规病理结果，得出如下鉴别诊断（图7）：
1. 软骨粘液样纤维瘤（Chondromyxoid fibroma，CMF）：青少年好发的良性骨内肿瘤，以黏液背景、鸡爪样血管及FOS/FOSB基因重排为特征。
2. 间叶源性肿瘤：源自间叶组织的异质性肿瘤群，涵盖良性至高度恶性亚型，免疫表型及分子变异多样（如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等）。
3. 软骨源性肿瘤：以软骨分化为特征的肿瘤，如S100阳性的软骨母细胞瘤（青少年骨骺）或异型性明显的软骨肉瘤（中老年，IDH基因突变）。
本例患者为18岁女性，以头晕为主要症状，结合其年龄特征（10-30岁为颅内CMF高发年龄段）及影像学表现（边界清晰的溶骨性病变伴斑点状钙化），需优先考虑软骨源性或间叶源性肿瘤。病理学分析显示肿瘤呈分叶状结构，含丰富粘液样基质及温和的梭形细胞，核分裂象罕见，Ki-67增殖指数低（1%+），提示肿瘤恶性程度低。免疫组化结果中S-100阴性、缺乏典型组织学特征（格子样钙化、核沟、破骨巨细胞）及部位不典型排除了软骨母细胞瘤。同时，异型性缺乏及上皮膜抗原（Epithelial membrane antigen，EMA）阴性进一步排除了软骨肉瘤和间叶源性恶性肿瘤（如粘液纤维肉瘤）。尽管未检测FOS/FOSB基因重排，但结合“鸡爪样”血管模式及低侵袭性生物学行为，最终诊断为CMF。
图7. 颅内CMF与间叶及软骨源性肿瘤特征对比。
患者术后神清，反应可，对答尚可，GCS15分，四肢查体配合，术后复查头颅CT未见明显出血（图5），遂予预防感染、癫痫，降颅压等对症治疗。术后复查头颅MRI提示肿瘤全切（图6），于术后第7天康复出院。
图5. 术后第1日复查头颅CT，显示肿瘤全切。
图6. 术后MRI检查，显示肿瘤全切。
讨论
一02
流行病学特征
软骨黏液样纤维瘤（Chondromyxoid fibroma，CMF）是一种罕见的良性软骨肿瘤，由Jaffe与Lichtenstein于1948年首次描述，约占骨肿瘤的0.5%，好发于长骨干骺端[1]。颅骨为CMF的非典型发病部位，仅2%的病例累及颅骨或面骨[2,3]。颅内CMF多见于额骨、蝶骨及颞骨，好发于骨骼发育活跃的青少年及青年人群，男性发病率稍高于女性[4]。全球报道的颅内CMF病例不足50例，累及前[5]、中[6]、后颅窝[7]者均有报道。其中颅顶骨通过膜内骨化形成，而颅底骨骼则依赖软骨内骨化发育。尽管二者的骨化机制存在差异，CMF在颅顶与颅底的发生率相似[5]。现有研究提示，CMF的起源可能与颅底连合骨（软骨内骨化区）、颅骨缝合线（膜内骨化区）或胚胎软骨残留组织相关[7]。由于颅面部CMF罕见且临床特征重叠，常误诊为软骨肉瘤或软骨母细胞瘤等软骨源性肿瘤，导致诊疗困难[8]。
二
临床表现
颅内软骨黏液样纤维瘤的临床表现因肿瘤位置而异，起病缓慢，症状轻微，病程较长，通常无明显全身症状。常见症状包括颅内压增高（如头痛、恶心）和局部神经功能缺损（如头晕、平衡失调、视力障碍）。例如，1997年的一篇病例报告描述了一名35岁女性，其额骨-蝶骨交界处的CMF导致额部头痛和眼眶浸润[4]。同年，另有一例颞骨CMF病例被报道，患者具有一年头痛病史，伴有进行性耳痛和轻度听力丧失[3]。此外，也有因精神症状及头痛伴鼻塞起病的额骨CMF病例的报道[2]。以睡眠期间惊厥发作伴弥漫性头痛为症状起病的青少年顶骨CMF病例也有文献记录[5]。此外，枕骨CMF侵犯横窦-乙状窦交界区并继发急性后颅窝出血的病例亦有报道[7]。类似地，本病例中的年轻女性因肿瘤侵犯小脑而出现头晕和恶心。
三
影像学特点
据文献报道，软骨黏液样纤维瘤的影像学特征包括界限清晰的局灶性骨病变，呈分叶状偏心性生长，伴皮质变薄/破坏、硬化边缘及内部骨小梁，受累骨骼可向软组织扩展边缘[9]。尽管肿瘤可侵袭周围骨质并压迫神经血管，但脑组织及硬脑膜通常不受累[9]。
本例颅内软骨黏液样纤维瘤的影像学表现典型，CT与MRI可辅助术前评估肿瘤边界及与周围结构的毗邻关系。CT可清晰显示边界清晰的溶骨性病变，伴边缘硬化及周围骨结构改变，但钙化检出率较低（约13%），多见于颅面部CMF或年轻患者[1]。组织学中钙化检出率更高（约35%），颅底CMF的细胞内钙化比例可达75%[2]，本例患者CT与组织学均证实钙化存在（图1）。 MRI在确定病变范围方面比CT更有效。肿瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，增强后显著强化，周围可能有软组织肿胀。通常由于纤维、软骨样和粘液样成分的组成不同，T2-STIR或T2加权脂肪抑制图像显示中等到高信号[5]。此外，MRI能清晰显示病变周围正常血管结构，对制定手术方案至关重要[2]。
四
病理学诊断
软骨黏液样纤维瘤的典型组织学表现为黏液样基质区、纤维区及软骨分化区共同构成的假小叶结构，其内可见星形或梭形细胞分布于黏液样或软骨样间质中[10]。肿瘤细胞表达Sox9及II型胶原蛋白等软骨分化标志物，小叶边缘常散在分布多核巨细胞。需注意的是，体积较大的CMF因局部细胞异型性及浸润性生长模式，需结合影像学及分子标志物与软骨肉瘤进行鉴别。
五
鉴别诊断
CMF的临床与病理诊断需与软骨肉瘤、软骨母细胞瘤及脊索瘤等病变进行鉴别。CMF早期症状隐匿且缺乏特异性，其影像学特征（如分叶状溶骨性破坏、边缘硬化）与多数软骨源性肿瘤存在重叠，组织学上亦因黏液样基质、假小叶结构及软骨分化区域与其他疾病存在交叉，需结合临床、影像及免疫组化特征综合判断[11]。
1
软骨肉瘤
CMF易与低级别软骨肉瘤混淆，但两者存在关键差异。软骨肉瘤好发于颅底，镜下以显著细胞异型性（核大深染、双核细胞）及浸润性生长模式为特征，而CMF细胞异型性较轻且边界相对清晰。IDH1/2突变在软骨肉瘤中常见，与肿瘤的罕见亚型或恶性转化相关[1]。黏液样软骨肉瘤是颅面部软骨肉瘤中最罕见的变异型，虽含黏液基质，但其细胞多形性低于CMF，且肿瘤细胞多分布于血管周围而非纤维带下方[12]。
2
软骨母细胞瘤
软骨母细胞瘤多起源于生长板附近的间充质细胞，与CMF的发病机制存在差异[10]。该疾病好发于骨骺，疼痛和局部肿胀一般较CMF剧烈，影像学特征为卵圆形、边界清晰的病变，伴骨质增生和钙化[13]。其组织学上缺乏CMF的假小叶结构及小叶周边纤维带。软骨母细胞瘤免疫组化中 S-100蛋白通常强阳性，并特征性表达H3F3B K36M突变，CMF无此突变[13]。且Sox9在CMF中阳性细胞比例更高，提示CMF处于更成熟的软骨分化阶段[10]。
3
脊索瘤
颅颌面CMF在影像学上也可能与脊索瘤混淆。一般脊索瘤好发于斜坡-骶尾轴，而颅颌面CMF更易累及额颞区[11]。脊索瘤的典型特征包括浸润性生长边界，镜下可见巢状或条索状排列的大上皮细胞，胞质呈嗜酸性或空泡状，且肿瘤细胞表达角蛋白及EMA，但不显示软骨分化标志物[5]。尽管二者存在表面相似性，但脊索瘤缺乏CMF的细胞多形性及假小叶结构等特征，可通过组织学细节及免疫表型进行区分[2]。
4
黏液纤维肉瘤
CMF的组织学鉴别诊断还需考虑黏液纤维肉瘤。黏液纤维肉瘤组织学上显示黏液样基质和纤维母细胞样细胞，具有更高的细胞密度和明显的核异型性[14]。其黏液样基质丰富，但缺乏软骨样分化。免疫组化分析通常表达波形蛋白和CD99，而不表达S-100和上皮标志物。
综上，CMF的诊断需重点排除具有侵袭性生物学行为的肿瘤（如软骨肉瘤、脊索瘤）[8]。对于疑难病例，建议联合影像特征（病变边界、钙化模式）、组织学细节（小叶结构、细胞异型性）及免疫组化（角蛋白、Sox9、II型胶原）进行综合分析。
六
治疗及预后
软骨黏液样纤维瘤（CMF）属于良性但具局部侵袭性的骨肿瘤，需警惕其侵袭性生长模式及复发倾向[10]。手术完全切除是首选治疗方式，全切可显著降低复发风险。对于术后残留病灶，可考虑辅助放疗，但放疗剂量（50-60Gy）的肿瘤控制效果仍需进一步验证[11]。文献报道未接受放疗者复发率为13%-22%，其中颅底CMF因解剖复杂难以全切，复发风险更高[7]。预后通常良好，恶性转化罕见，但仍需长期随访以监测复发[15]。目前尚无CMF转移病例的明确报道。
总结
参考文献
往期回顾
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