前 言
后循环缺血性卒中约占所有缺血性卒中的20%-25%，而椎动脉开口部狭窄是导致后循环血流动力学障碍的重要病因。解剖学研究显示，约75%的后循环血流来源于椎动脉，双侧椎动脉开口重度狭窄患者发生卒中风险较单侧病变显著升高。尽管强化药物治疗可部分改善预后，但对于存在血流动力学障碍或频发症状性狭窄的患者，血管内介入治疗已成为重要的治疗选择。
传统金属裸支架虽能即刻改善管腔狭窄，但其术后再狭窄发生率在椎动脉开口这一特殊解剖部位较高。近年来，药物洗脱支架通过创新性的药物控释机制，在降低血管再狭窄风险与促进血管修复之间取得了突破性进展。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期“术”说卒中由连云港市第一人民医院孙勇教授、黄正千教授团队分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在双侧椎动脉开口重度狭窄中的应用。
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患者男性，68岁。
现病史：患者一月余前出现右侧肢体麻木无力，为发作性，持物行走欠稳，无视物模糊、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无肢体抽搐强直，13天前于我院神经内科住院治疗，患者右侧肢体无力好转，病程中查彩超及头颈部CTA提示双侧椎动脉开口重度狭窄。
既往史：高血压、脑梗死、腰椎间盘突出。
入院查体情况：右侧肢体肌力4级，其余未见明显阳性体征。
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辅助检查（CTA）：双侧椎动脉开口重度狭窄，左侧椎动脉为优势动脉，椎动脉颅内段及基底动脉显影良好。
初步诊断：椎动脉狭窄，腔隙性脑梗死，脑动脉粥样硬化，脑梗死后遗症，脑白质病，原发性高血压，心动过缓，腰椎间盘突出，鼻窦炎。
手术难度与风险评估：患者双侧椎动脉开口重度狭窄，发生缺血性脑卒中风险极高，术前CTA检查提示左侧椎动脉为优势侧，优先行左侧椎动脉开口支架置入预估获益较大，但CTA显示左侧椎动脉开口极重度狭窄近闭塞，术中需仔细寻找血管真腔；
治疗预案：患者术前已完善阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀药物准备，术前血栓弹力图检查血小板抑制率达标，拟行脑血管造影，术中根据情况行左侧椎动脉支架置入，术中根据造影情况选择支架型号，必要时可行球囊后扩。
药物准备：
氯吡格雷75mg qd
阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀20mg qn
术中涉及器械
6F 长鞘
0.017inch 微导管
0.018inch*300cm微导丝
0.014inch*200cm微导丝
0.014inch*300cm微导丝
2.0mm*20mm球囊扩张导管
4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影：
患者左侧椎动脉稍优势，右侧椎动脉开口重度狭窄、次全闭塞，左椎开口重度狭窄。
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微导丝、球囊到位：
置入0.018inch*300cm微导丝至左锁骨下远端，以0.014inch*200cm微导丝携带0.017inch微导管进入左侧椎动脉V2段，微量造影确认位于血管真腔。通过0.014inch*300cm微导丝交换技术，将2.0mm*20mm球囊扩张导管置入左侧椎动脉V1狭窄段。
3
球囊预扩：
2.0mm*20mm球囊扩张导管置入左侧椎动脉V1狭窄段，造影确认后予以10 atm预扩张；球囊扩张后患者狭窄较前改善。
4
支架定位及释放：
沿导丝将4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
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术前术后对比：
术前
术后
药物治疗：
氯吡格雷75mg qd
阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，复查头颅CT未见新发梗死/出血，血压控制良好，好转出。
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患者男性，70岁。
现病史：患者3年前因“脑梗死”于我院神经内科住院期间行颈部血管彩超检查提示左侧椎动脉中重度狭窄，未予重视，2年前复查血管彩超提示左侧椎动脉开口重度狭窄，予药物治疗，9月前复查头颈部CTA提示双侧椎动脉开口重度狭窄，6天前复查颈部血管彩超亦提示双侧椎动脉开口处重度狭窄。
既往史：高血压、脑梗死、前列腺增生。
入院查体情况：未见明显阳性体征。
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辅助检查（CTA）：双侧椎动脉开口重度狭窄。
初步诊断：椎动脉狭窄，锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉狭窄，脑梗死个人史，原发性高血压，前列腺增生，白内障。
手术难度与风险评估：患者双侧椎动脉开口重度狭窄，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步评估治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：患者已行阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀药物准备，术前血栓弹力图血小板抑制率达标，术前相关实验室检查无手术禁忌。
药物准备：
氯吡格雷75mg qd
阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀20mg qn
术中涉及器械
6F长鞘
0.017inch微导管
0.018inch*300cm微导丝
0.014inch*200cm微导丝
0.014inch*300cm微导丝
2.0mm*20mm球囊扩张导管
4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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造影结果：
患者左侧锁骨下动脉重度狭窄伴斑块形成，左侧椎动脉开口处次全闭塞，右侧椎动脉开口处中重度狭窄，右侧后交通动脉发达。
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微导丝、球囊到位：
置入0.018inch*300cm微导丝至锁骨下远端，以0.014inch*200cm微导丝携带0.017inch微导管通过狭窄段，置入V2段，微量造影确认位于血管真腔，以0.014inch*300cm微导丝行长导丝交换技术将2.0mm×20mm球囊扩张导管部分送至左侧椎动脉狭窄段。
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球囊预扩：
将2.0mm×20mm球囊扩张导管部分送至左侧椎动脉狭窄段，造影确认后，以8 atm行预扩张，患者无不适，回撤球囊、复查造影，提示狭窄程度部分改善。
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支架定位及释放：
沿导丝将4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
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球囊后扩：
V1起始处管腔直径略小，予球囊后扩。造影确认管腔形态较前改善，支架贴壁良好，无支架内血栓形成、夹层或栓塞等情况，颅内血流较前明显改善，结束手术。
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术前术后对比：
术前
术后
药物治疗：
氯吡格雷75mg qd
阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好，术后第二天复查头颅CT未见出血/梗死并发症。
治疗体会
治疗通路：
· 良好到位的通路提供稳定的支撑
· 如通过困难可使用中间导管配合到位，根据弓形选择股动脉或桡动脉入路
· 锁骨下动脉置入导丝增加稳定性
支架选择与预扩张：
· 预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径
· 预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会“也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考
· 如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能
· 支架需选择能够完全覆盖狭窄段，防止支架置入后残余狭窄
· 必要时短球囊高压后扩，确保支架贴壁
手术操作：
· 总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成
· 术中需温柔操作，防止夹层、斑块脱落等手术并发症
术者简介
孙勇
连云港市第一医院
主任医师，硕士生导师
连云港市第一医院副院长
神经介入科主任
中国老年医学学会脑卒中分会委员
江苏省卒中学会理事
江苏省卒中学会脑脊髓血管病复合手术专委会委员
江苏省研究型医院学会神经介入专委会常务委员
连云港市医学会脑卒中分会副主任委员
黄正千
连云港市第一医院
博士，主治医师，连云港市第一人民医院神经介入科
江苏省卒中学会脑血管结构与功能异常分会委员
脑血运重建分会委员
脑脊髓血管病复合手术分会会员
连云港市卒中学会委员
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