前 言
血流导向密网支架将颅内动脉瘤囊内治疗的理念转向载瘤血管的重建，由于具有高金属覆盖率和较强血流导向能力，可改变载瘤动脉内的血流方向以减少动脉瘤内的血流冲击，促使动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成。在面对复杂动脉瘤时，使用血流导向密网支架进行治疗，可以简便高效地覆盖瘤颈，重建载瘤动脉，降低手术难度，提高动脉瘤治疗的有效性和安全性，让更多的患者获益。
本期“术”说卒中由北京朝阳医院刘赫教授分享Tubridge血流导向密网支架治疗左侧A1段夹层动脉瘤。
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患者女性，66岁。
主诉：突发头痛2日加重。
现病史：2天前咳嗽后突发头痛，并伴有呕吐、肢体障碍及意识障碍。
入院查体情况：轻度嗜睡，项强（+）；四肢肌力5级，病理反射（-）。
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术前影像学检查：术前CT显示蛛网膜下腔出血，前纵裂及额底血肿，脑室轻度扩张。
双侧颈内动脉C1段膨大迂曲，右侧C7段动脉瘤，大小约为5.7mm×7.1mm（DSA）；左侧A1段不规则膨大增粗，有囊状突起（CTA），A2段远端直径2.6mm，A1段近端3.48mm（DSA）。
诊断结果：右侧C7段动脉瘤具有夹层性质，需要支架辅助栓塞，推测为非责任病灶可能性大；左侧A1段为夹层动脉瘤，伴有囊性改变，CTA可见但DSA不明显。
治疗方案：右侧动脉瘤虽然为责任病灶的可能性小，也不能完全排除，一期行辅助支架+弹簧圈栓塞；左侧A1段夹层动脉瘤，使用密网支架+弹簧圈治疗。术中注意抗凝+抗血小板，使用肝素化，同时动脉注入替罗非班。双侧C1夹层样改变，暂时观察。
术中涉及器械
6F 90cm 长鞘
6F 115cm 颅内支撑导管
0.014inch 200cm 微导丝
0.014inch 300cm 微导丝
0.017inch 弹簧圈微导管
0.021inch 支架微导管
0.027inch Fastrack微导管
4.0mm*22mm 辅助支架
4.0mm*30mm Tubridge血流导向密网支架
弹簧圈（7mm*30cm、6mm*15cm、5mm*20cm、3mm*6cm、2mm*6cm、2mm*3cm、1.5mm*4cm、1.5mm*3cm）
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穿刺及右侧通路建立：
患者仰卧位，麻醉到位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置6F鞘并完成全脑血管造影。
通过6F 90cm长鞘，首先使6F 115cm中间导管到位至右侧颈内动脉C3段。然后将0.021inch支架微导管留置于右侧M1段，0.017inch弹簧圈微导管顺利到位。
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弹簧圈栓塞：
半释放4.0mm*22mm辅助支架，按顺序填塞弹簧圈（7mm*30cm、5mm*20cm、2mm*6cm、2mm*3cm、1.5mm*4cm、1.5mm*3cm）并释放辅助支架，至动脉瘤不显影。
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左侧通路搭建及弹簧圈成篮：
将系统从右侧颈内动脉撤出，留置于左侧颈内动脉，试图将0.027inch Fastrack微导管进入A1段未能成功，遂将0.014inch 200cm微导丝携带0.017inch弹簧圈微导管到位A3段，交换0.014inch 300cm微导丝，将Fastrack微导管送入A3段，弹簧圈微导管送至A1段，送入首枚弹簧圈（6mm*15cm）。
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支架置入及弹簧圈栓塞：
将Tubridge血流导向密网支架（4.0mm*30mm）到位后，缓慢释放，头端位于A2段。
释放密网支架过程中，栓塞导管后退移位，回收弹簧圈，重新送入栓塞导管后，再次送入，分布弹簧圈进入囊状结构，其余分布于增粗A1段管腔内。
完全释放Tubridge血流导向密网支架，支架止于A1段近端，完全覆盖夹层病变。
5
术后造影：
造影显示A1段夹层较前有好转，大脑前双干显影良好。
治疗体会
本病例具有一定的复杂性，患者左侧大脑前动脉蛇形增粗形成一个夹层动脉瘤，同时右侧颈内动脉还有一个动脉瘤，且20多年前患者曾蛛网膜下腔出血。随着介入技术和器械的进步，现在能够通过使用血流导向密网支架联合弹簧圈栓塞治愈此类复杂动脉瘤。
遇到支架微导管不好到位时，充分利用交换导丝。
Tubridge血流导向密网支架操作简便、头端易打开、金属覆盖率高等特点，为本手术的顺利完成保驾护航。
术者简介
刘赫
北京朝阳医院
主任医师，硕士生导师
北京朝阳医院神经外科副主任
日本神经外科博士、博士后
擅长脑动脉闭塞、动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形、脑梗塞的血管内治疗。从事干细胞移植治疗脑疾病的基础及临床研究。完成高难度手术逾8000例
发表包括《BRAIN》等SCI论文50篇；著书《神经介入手术新技术荟萃》，承担科研课题7项；曾获北京市优秀人才奖
学术任职：中国健康管理协会主动健康分会副会长、中国老年保健协会免疫健康管理委员会副主任委员、北京慢性病防治与健康教育研究会神经介入分会主任委员、中日神经外科学会常务委员、北京脑重大疾病研究院兼任PI、北京医师协会神经介入学分会常务理事、中国脑卒中学会神经介入分会委员、《中华解剖与临床杂志》，《中国分子心脏病学杂志》、《中华介入放射学电子杂志》杂志编委；《HELIYON》、《中华医学杂志》审稿专家
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