前 言
血流导向密网支架将颅内动脉瘤囊内治疗的理念转向载瘤血管的重建，由于具有高金属覆盖率和较强血流导向能力，可改变载瘤动脉内的血流方向以减少动脉瘤内的血流冲击，促使动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成。在面对复杂动脉瘤时，使用血流导向密网支架进行治疗，可以简便高效地覆盖瘤颈，重建载瘤动脉，降低手术难度，提高动脉瘤治疗的有效性和安全性，让更多的患者获益。
本期“术”说卒中由西安交通大学第一附属医院于嘉教授分享Tubridge血流导向密网支架治疗左侧椎动脉V4段复发动脉瘤。
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患者男性，60岁。
现病史：6年前因“蛛网膜下腔出血”在外院行左侧椎动脉夹层动脉瘤支架辅助栓塞，3月前来我院复查全脑血管造影提示：双侧颈内动脉自起始部闭塞；左侧椎动脉V4段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后明显复发；右侧椎动脉V4段动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤。并在全麻下行基底动脉尖和右侧椎动脉V4段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞治疗。按计划3月后复查造影明确动脉瘤栓塞效果，并行左侧椎动脉V4段复发动脉瘤二次血流导向装置植入治疗。
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术前影像学检查：全脑血管造影复查提示双侧颈内动闭塞，由后循环代偿供血；基底动脉尖和右侧椎动脉V4段动脉瘤完全栓塞、未见复发。
左侧椎动脉V4段动脉瘤支架辅助栓塞术后改变，瘤颈处明显复发。
瘤颈远端椎基底动脉汇合处、近端载瘤动脉管径分别约4.1mm、3.7mm，预估支架需覆盖长度约28.4mm。
术前诊断：左侧椎动脉V4段复发动脉瘤。
治疗方案：单纯血流导向装置植入治疗支架辅助栓塞术后复发动脉瘤。
手术指征：蛛网膜下腔出血病史；前循环双侧颈内动脉闭塞，由后循环代偿，供血压力增高，椎-基底动脉多发动脉瘤；曾破裂动脉瘤术后复发。
术中涉及器械
6F 90cm长鞘
6F 115cm中间导管
0.014inch 微导丝
0.027inch Fastrack支架微导管
4.0mm×30mm Tubridge血流导向密网支架
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通路建立：
6F 90cm长鞘支撑6F 115cm中间导管至左侧椎动脉V4段建立通路，微导丝成绊小心通过原有支架内至基底动脉上段，引导小单弯塑形的0.027inch Fastrack支架微导管顺利通过支架内部到达基底动脉上段。
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支架置入：
从左椎-基底动脉汇合处近端释放4.0mm×30mm Tubridge血流导向密网支架，一步释放到位，全程适度推挤，支架显影清晰，支架头端超出原有辅助支架头端落在汇合处近端，尾端超出原有辅助支架尾端落在V4段，Tubridge血流导向密网支架头端、中段和尾端充分张开、贴壁良好。
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术后造影：
正位、侧位造影的减影像、非减影像和透视像以及三维重建提示TB密网支架完全打开、贴壁充分，支架内血流通畅良好，晚期可见瘤囊内略有造影剂滞留。
治疗体会
改良版Tubridge血流导向密网支架虽然达不到Tubridge PLUS血流导向密网支架的程度，但是整体的显影性能、支撑性能、柔顺性能较一代还是有很大提升，总体到位释放操作更简单，术后即刻血流导向效果更明显。而且，Tubridge血流导向密网支架是可以用于后循环病变以及支架辅助弹簧圈栓塞后复发的病变，这一点非常重要。
受限于原有支架，后续应用密网支架的好处在于不容易塌陷入瘤囊内，但是密网的血流导向作用会有所降低，所以密网支架的选择要略长一些，保证远近端都要超出原有支架，这样才能达到比较好的血流导向作用。
基底动脉的分穿支对于密网支架都不友好，所以保证夹层动脉瘤可以被完全覆盖的前提下，避开基底动脉放置密网支架应该还是首选方案。
术者简介
于嘉
西安交通大学第一附属医院
医学博士，副教授，西安交通大学第一附属医院神经内科副主任
陕西省医师协会神经介入专委会副主委
陕西省医师协会神经内科医师分会常委
中国卒中学会复合介入神经外科分会委员
陕西卒中专科联盟神经介入专委会主委
陕西卒中专科联盟颈动脉外科专委会副主委
陕西省卒中学会神经介入分会副主委
陕西省百万减残工程专委会副秘书长
陕西省医学传播学会脑血管病专委会副主委
陕西省中西医结合学会神经介入专委会副主委
陕西省红十字基金会神经血管专委会副主委
陕西省国际医学交流促进会神经介入专委会副主委
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