前 言
颈动脉支架植入术（ CAS ）已成为颈动脉狭窄的常规治疗方法并广泛应用到临床中 。对于症状性颈动脉重度狭窄并规范用药的患者实施血管重建术可从临床中获益，这部分患者的CEA 围手术期死亡及脑卒中风险＜6％。对颈动脉支架术同样适用。栓塞保护器主要用于在颈动脉支架成形术（CAS）中为患者提供远端栓塞保护,可有效捕获和移除血栓等栓塞物质。
Safecer™伞体为基于3D编织技术的新型对称结构，伞体打开后其贴壁性能不受血管迂曲影响，且输送鞘采用多层材料复合管技术，同时兼顾柔顺性与支撑性，从而更加顺利通过迂曲复杂的病变位置。
本期“术”说卒中由青岛大学附属医院张勇教授分享神途威龙导丝用于Safecer栓塞保护器应用于双侧颈内动脉狭窄成形术。
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患者男性，74岁，因“反复发作性头晕2年，加重1月”入院。
现病史：今为行脑血管造影术，就诊本院门诊，询问病史后，门诊暂以“颈动脉狭窄”收住我科，自发病以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，一便正常。
既往史：高血压病病史40年，最高血压为220/100mmHg，现口服奥美沙坦酯片、酒石酸美托洛尔片。2型糖尿病病史29年，最高血糖为20mmol/L，现皮下注射门冬胰岛素30注射液（锐秀霖30）早22U、晚16U；冠状动脉支架术后2年。
入院查体：神志清，精神可，浅表淋巴结未触及，甲状腺未及肿大，心肺听诊未闻及异常。言语笨拙，口角流涎，记忆力下降，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆2.0mm，对光反应灵敏，肌力左上肢近端5级，远端5级，左下肢近端5级，远端5级，右上肢近端5级，远端5级，右下肢近端5级，远端5级，双侧肌张力正常，Babinski征左侧（-）右侧（-），余神经专科查体未见明显异常。
辅助检查：
颅脑、胸部CT平扫（外院）：1.皮层下动脉硬化性脑病，双侧基底节区及放射冠区腔隙性梗塞灶；2.双肺支气管血管束增多，请结合临床；3.左肺纤维灶；4.冠脉走行区钙化灶；5.心包少量积液；6.双肺小结节灶；建议复查。
双侧颈部血管彩超（外院）：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。
脑血管造影示右侧颈内动脉C1段重度狭窄，左侧颈内动脉C1段重度狭窄，双侧椎动脉V3-V4交界处中度狭窄。
胸部（双肺）CT（平扫）：1.双肺纹理增多、增重，考虑细支气管炎可能；2.双肺多发纤维灶；3.左肺下叶后基底段条片影，考虑慢性炎症可能性大；4.主动脉及冠状动脉钙化；5.冠脉走形区高密度影，请结合病史。
颅脑（MR平扫）：1.脑内多发腔隙性缺血灶；2.脑室旁白质脱髓鞘改变；3.老年性脑改变；4.双侧筛窦、上颌窦炎，双侧下鼻甲增大。
02
左侧
右侧
术前诊断：
1.颈内动脉狭窄（双）
2.椎动脉狭窄（双）
3.脑梗死
4.高血压病3级（极高危）
5.2型糖尿病
6.冠状动脉支架植入后状态
7.下肢水肿（双）
手术指征：
DSA示双侧颈内动脉重度狭窄。
治疗预案：
经皮颈内动脉球囊扩张成形术+脑保护伞下颈内动脉支架置入术
术中涉及器械
6F导引导管
5F MPA导管
5mm*30mm球囊扩张导管、4mm*30mm球囊扩张导管
SEPX 10-7-40-135 颈动脉支架*2
PER-06-320 Safecer栓塞保护器*2
交换导丝
0.014inch 200cm 微导丝
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常规准备后，取仰卧位。常规双侧股动脉区域消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉右侧股动脉区成功后，置入导丝，扩皮并置入导管鞘，在导丝导引下进行选择性脑血管造影，（应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘送4F单弯导管选择性插入左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉分别造影）造影可见左侧颈内动脉起始部重度狭窄。
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撤出动脉鞘，置换长鞘，内置5F MPA送至左侧颈总动脉，撤出造影导管，送入微导丝选取合适工作角度，路图引导下使用0.014inch 200cm 微导丝超选越过狭窄病变段，随后沿微导丝将Safecer栓塞保护器输送至颈内动脉C1远端释放，Safecer栓塞保护器输送鞘中间层为不锈钢扁丝线圈推送顺畅释放；伞体由镍钛合金进行对称编织，释放后伞体可顺应血管，与血管壁完美贴合。
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经微导丝送入5mm*30mm球囊扩张导管，连接压力泵，扩张狭窄处，撤出球囊，造影示狭窄处较前略有好转。
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撤出微导丝，经Safecer栓塞保护器导丝送入SEPX 10-7-40-135颈动脉支架，释放支架，回收保护伞。上高Safecer栓塞保护器回收鞘，成功回收Safecer栓塞保护器。值得注意的是，考虑到颈动脉的扭曲程度；靶病变狭窄程度以及特殊病变下使用开环支架的可能，Safecer栓塞保护器回收鞘管可以进行蒸汽塑形，便于回收鞘管顺利到位回收保护伞。
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造影示左侧颈内动脉狭窄较前明显好转。
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置入5F动脉鞘送4F单弯导管选择性插入右侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉分别造影，可见右侧颈内动脉起始部重度狭窄。
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同样的方式，Safecer栓塞保护器保护下，行右侧颈内动脉狭窄处球囊扩张与支架置入术。
术后造影显示双侧颈内动脉狭窄处管腔重塑良好，前向血流明显，颅内灌注较前改善。手术顺利，术后封堵器封堵穿刺点，局部加压包扎。患者未诉明显不适，平车安返病房。
右下肢制动6-8h，24h后解除压迫；
注意观察穿刺部位有无渗血渗液，穿刺侧足背动脉搏动情况；
注意观察患者各项生命体征；
口服波立维75mg qd至少3个月，拜阿司匹林100mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qd长期；
调脂、稳定斑块治疗，控制血压，减少再灌注损伤。
治疗体会
在进行颈动脉支架血管成形术（CAS）时，球囊对颈动脉病变处充分扩张以及颈动脉支架对病变处的持续扩张，考虑到有造成斑块破裂脱落的可能性，保护伞的使用尤为重要。
Safecer栓塞保护器属于独立导丝分体式远端滤过型保护装置，伞体渐变滤网设计，在不影响正常的血流的前提下，高效捕获血栓的同时，减少对血流的阻隔，维持血流灌注的同时可以有效拦截破裂脱落的斑块，保证手术的安全。头端显影、伞体两端双显影点及伞口铂钨显影环，确保术中清晰可视，精准定位，镍钛对称编织伞体，释放后顺应血管，与血管壁完美贴合。
术者简介
张勇
青岛大学附属医院
青岛大学附属医院神经介入科主任，主任医师，硕士生导师
中国卒中学会神经介入分会常务委员；中华医学会神经内科分会神经血管介入学组委员；中国医师协会神经内科分会神经介入学组委员；中华预防医学会卒中预防与控制学会神经介入学组委员；山东省医师协会神经内科介入医师分会副主任委员；山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会主任委员
2002年率先在山东省内开展缺血性脑血管病的介入治疗，擅长脑动脉支架成形术、闭塞性脑血管病的介入再通治疗以及急诊动脉内取栓治疗
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