术者寄语
病史简介
患者：男性，71岁。
主诉：反复头晕3月余，活动后加重8小时。
现病史：
· 患者于2月前无明显诱因下出现头晕，无头痛、无四肢抽搐、无恶心呕吐、无胸闷气促、无心悸、无腹痛腹泻等其他不适，至当地市人民医院就诊，颅脑MR平扫提示：“1、老年脑改变，脑白质高信号（Fazekas 2级），两侧额部少量硬膜下积液。2、两侧枕叶皮层异常信号灶，缺血灶（软化灶趋势）考虑，建议复查。3、右枕部皮下异常信号，考虑脂肪瘤。予“（恩必普）丁苯酞软胶囊”治疗，自觉头晕症状好转，半月前自行停药。
· 8小时前，患者外出务农时出现头晕，较前加重，伴短暂意识丧失，摔倒后意识自行恢复，无活动障碍、无头痛、无四肢抽搐、无恶心呕吐等其他不适。家属送至市人民医院急诊，查颅脑CTA+CTP示：“1.两侧额顶颞枕叶、脑干及小脑半球见多发斑片状低灌注区（部分伪影考虑）；（rCBF<20%）体积：17.56ml；（Tmax>6.0s）体积：94.83ml；失配体积:77.27ml；PRR（半影/低灌注区）=81.48%（以上数据经人工智能软件分析所得）。2.基底动脉局部变窄，接近闭塞，余脑动脉CTA如上述，建议DSA检查”。予对症治疗后建议上级医院就诊，今为进一步治疗来我院急诊就诊，急诊以“头晕”收入院。
· 发病以来，神志清，食欲可，精神可，睡眠差，体力尚可，体重无明显变化，大小便正常。
入院查体：入院查体：神志清，精神软，查体合作；双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻腔、外耳道无流血流液，伸舌居中。颈抵抗（-），肌力V级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱及膝踝反射正常，双侧Babinski' s征（-）。GCS 15分。
辅助检查：
影像资料
1、老年脑改变，脑白质高信号（Fazekas 2级），两侧额部少量硬膜下积液；2、两侧枕叶皮层异常信号灶，缺血灶（软化灶趋势）考虑，建议复查；3、右枕部皮下异常信号，考虑脂肪瘤；4、头颅MRA上述表现请结合临床。
1、两侧额顶颞枕叶、脑干及小脑半球见多发斑片状低灌注区（部分伪影考虑）；（rCBF<20%）体积：17.56ml；（Tmax>6.0s）体积：94.83ml；失配体积：77.27ml；PRR（半影/低灌注区）=81.48%（以上数据经人工智能软件分析所得）。2、基底动脉局部变窄，接近闭塞，余脑动脉CTA如上述，建议DSA检查。
脑动脉高分别率平扫+增强（3.0T）。
前循环正位造影。
后循环正侧位造影。
正位造影
侧位造影
术前讨论
➢术前诊断：
➢术前药物准备：
拜阿司匹林100mg +氢氯吡格雷75mg+阿托伐他汀20mg。
➢术前预案：
患者基底动脉近闭塞狭窄，内科保守治疗下出现TIA症状（有停药史），结合术前影像资料，低灌存在，考虑双侧后交通动脉代偿差，一旦基底动脉闭塞后果严重，手术指征明确。术前检查未见明显手术禁忌。
➢治疗策略：
单纯球囊扩张，球扩后支架植入，直接球扩支架植入。
术中涉及介入器械选择
· 90cm 长鞘
· 115cm 中间导管
· 0.014inch 200cm 微导丝
· 加奇生物 21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm
· 自膨式闭环支架 4.5*22mm
手术过程
0.014inch 200cm 微导丝带21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm超选过狭窄。
造影确认血管真腔，21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管 3.0*15mm以命名压6atm充盈扩张狭窄段，球囊稳定成形。
扩张后造影，沿21系列 Fastunnel®输送型球囊扩张导管输送自膨式闭环支架 4.5*22mm ，支架在狭窄段顺利释放。
复查正侧位造影。
正位造影
侧位造影
手术过程
全脑核心梗死区（CBF<30%）体积为0.00ml，低灌注区（max>6.0s）体积为1.72ml，Mismatch体积为1.72ml，Mismatch比值为infinite。
头颅CTA示：左侧大脑后动脉及基底动脉可见钙化斑块，并见管腔中度狭窄，余双侧大脑前及中动脉和前、后交通动脉形态正常，走行自然，未见异常狭窄及扩张征象。
患者术后4天出院，头晕明显好转，无明显神经系统阳性体征。
病例总结
1、输送型球囊扩张导管的使用，让我们从以往的反复交换的治疗过程中解放出来，操作步骤减少，更高效快捷实现球囊扩张+支架置入，减少因“交换”带来的时间损耗和过程中出血及术中血栓形成的风险。术中操作相关出血原因主要是血管穿孔，文献报道发生率在0-5%，多由导丝穿透血管造成。“零交换”技术可在术中减少常规交换操作＞2次以上，可有效避免导丝张力释放，穿透血管出血。
2、Fastunnel®输送型球囊扩张导管有21系列和17系列两种规格，我们目前使用的型号是21系列 Fastunnel®。仅对21系列 Fastunnel®的使用体会：
1）Fastunnel®相比普通支架微导管偏硬，在中间导管支撑下可以保证其顺利到位。
2）Fastunnel®与常规21系列微导管相比近端较粗，主要原因是近端为双腔导管，中间还有充盈腔，普通微导管为单腔导管。因此在球扩后抽空球囊，原位造影，在某些情况下可能会由于占位效应导致血管显影不良，影响扩张后观察血管情况。
3）Fastunnel®由于其同轴球囊的特点，相比普通快交球囊对排气有更高的要求。
3、目前Fastunnel®主要搭配自膨式闭环支架使用，在选择搭配带tip支架时，球囊回报后需要将Fastunnel®往远端推送一段距离。
术者简介
周江
宁波市医疗中心李惠利医院
临床医学博士，硕士生导师，主任医师，宁波市医疗中心李惠利神经外科行政副主任。
浙江省神经科学学会神经介入技术专委会常委，浙江省数理医学学会脑血管疾病精准诊治分会委员，浙江省医师协会神经介入专委会青年委员。
精通颅脑外伤、脑出血、及脑肿瘤的手术治疗。尤其擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内外动脉狭窄的微创治疗。
第一作者及通讯作者发表论文十余篇，其中SCI 5篇，先后完成市厅级课题2项，目前主持在研卫生厅课题1项，参与1项。
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