术前NIHSS-20

CT平扫：右侧基底节区和额叶可见低密度，ASPECT评分为7。

头部CTA：右侧颈内动脉未见显影，提示闭塞。

颈部CTA：3型主动脉弓，无名动脉开口严重低位，在扫描范围下方。

脑CTP：右侧半球大范围TTP显著延长，CBV和CBF显示核心梗死主要位于额叶，存在大范围“组织窗”。

术前NIHSS-20

同轴技术把6F神经长鞘（Locaste™ 088，90cm）头端送至升主动脉，造影（左前斜位）示3型主动脉弓，无名动脉严重低位开口，且其走形偏向左侧与弓呈锐角，提示长鞘过弓建立治疗通路挑战巨大。

经长鞘送入一预塑形的5F西蒙管（埃普特，125cm），由于左侧锁骨下开口位置和角度原因，泥鳅导丝难以深入；后泥鳅导丝顺利进入左侧颈总动脉并进一步上高，推进长鞘头端入弓并接近左颈总动脉开口增强支撑，西蒙管头端沿导丝推进到左颈总动脉中段，撤出导丝，推进西蒙管顺利于弓内成形。

西蒙管超选右颈总动脉后，泥鳅导丝上高，在推进长鞘过弓时，因支撑不足而失败。

西蒙管重新塑形后再次尝试，长鞘头端试图进入无名动脉时，还是因支撑不足而失败。

撤出预塑形的西蒙管（埃普特），选择125cm的Cordis 5F多功能管，用热吹风机将此多功能管头端塑成西蒙形，加大头端至第二个弯曲的长度（与常规预塑形西蒙管比较），加之此管硬度较大，以期获得更大的支撑力。经长鞘送入此管，头端顺利选择到左颈总动脉开口，导丝上高后，长鞘跟至左颈总动脉开口附近增强支撑下，将管头端推至左颈总动脉中段，撤出导丝推进导管，导管头端退至弓内，顺利成形。

泥鳅导丝辅助下，西蒙管（多功能塑形而成）头端顺利超选进入右颈总动脉，泥鳅导丝上高至颈外动脉近端增加支撑后，神经长鞘（Locaste™ 088，90cm）头端顺利过弓，并推送至右颈总动脉远端。

造影示右侧颈内动脉颅外段内造影剂瘀滞振荡，提示其远端闭塞，泥鳅导丝导引下，把6F中间管（125cm）头端送至颈内动脉颅外段远端，后沿中间管将长鞘头端送至颈内动脉颅外段中部（因胸主动脉和腹主动脉迂曲，此时体外长鞘已经耗尽）。

经泥鳅导丝把6F中间管头端送至海绵窦段远端，负压下对海绵窦-岩骨段-C1中远段进行血栓抽吸，吸出两小段数毫米的暗红色血栓。

此为抽吸出的血栓。

穿刺至闭塞再通：29分钟。

此为预塑形西蒙管（5F 埃普特），以及5F多功能管头段塑为西蒙形的照片。

术后6小时NIHSS-14

CT平扫：右侧额部和基底节组织稍肿胀。

住院期间心电监护发现房颤。

此病例急诊取栓治疗操作的难点是：在严重不友好的3型主动脉弓（无名动脉严重低位，且其走行偏向左侧与弓成锐角）情况下，如何快速建立治疗通路？

面临的第一个问题是，首选经股入路？还是经桡/肱动脉入路？

笔者采取的策略是首选经股入路，经桡入路备选。理由是：实现快速穿刺，器械选择范围大，操作熟练。

针对经股入路的3型弓，常规选用125cm长度的5F西蒙管（预塑形型，或用多功能管热塑形）+6F长鞘（90cm，神经长鞘最佳）组成同轴，辅以常规或加硬泥鳅导丝，进行弓上血管超选，绝大部分情况下短时间内会超选成功。

此患者在建立治疗通路过程中出现以下少见情况：

第一，超选左锁骨下动脉进行西蒙管（预塑形）成形时，由于弓形解剖特殊，泥鳅导丝因支撑力不足，在左锁骨下动脉内难以前行深入，故无法采用此常用方法进行西蒙管成形。

解决方案：此时笔者尝试运用左颈总动脉进行西蒙管成形，获得成功。当然西蒙管成形有多种方法，这里不一一介绍。

第二，因预塑形西蒙管质地偏软，无法为神经长鞘过弓上高提供足够支撑，即使更换硬导丝和上高导丝头端情况下。

解决方案：自制支撑力强的西蒙管，选用质地偏硬的125cm长度5F的Cordis多功管，将其头段热塑形为西蒙管形，且增加头端到第二个弯曲的长度（较常规预塑形西蒙管而言），这样超选后会有更长距离的管体位于弓上血管内，会进一步增加支撑力。采用自制西蒙管后，长鞘果然顺利过弓进入右颈总动脉远端。

最后，需要指出的，此患者最终能顺利建立治疗通路的重要因素之一是，选择了神经长鞘（Locaste™ 088，90cm），即使是严重不友好的3型弓，在自制西蒙管强化支撑后，该神经长鞘的柔顺头段还是比较轻松过弓了，最后在泥鳅导丝和中间管引导下进一步深入右颈内动脉颅外段中部。如果采用笔者常用的普通长鞘（Cook），则可能还要费一番周折，甚至可能最终失败。

小结一下，对于严重不友好的3型弓，若经股入路，首选长西蒙管联合神经长鞘组成同轴，辅以常规或硬泥鳅导丝，进行超选。过程中，如果支撑不足，长鞘难过弓；此时可选用质地更硬的长多功能管热塑形为西蒙管形，并适当加长头端到第二个弯曲的长度，以进一步增强支撑，辅助神经长鞘过弓上高。另外，如若难以利用左锁骨下动脉来实现西蒙管成形，还可以采用其他方法，如经主动脉根部成形，而左颈总动脉也是一个潜在的选择，正如本病例所示。